Уставные документы

Врачи ждут партнеров. ГЧП в сфере здравоохранения

В Торгово-промышленной палате Российской Федерации прошло заседание Подкомитета по международному сотрудничеству в сфере модернизации и инновациям в здравоохранении и фармацевтической индустрии Комитета ТПП РФ по содействию модернизации и технологическому развитию экономики России и Комитета ТПП РФ по государственно-частному партнерству на тему «Государственно-частное партнерство в здравоохранении».

В нем приняли участие председатель Комитета ТПП РФ по содействию модернизации и технологическому развитию экономики России Екатерина Попова, председатель Подкомитета по международному сотрудничеству в сфере модернизации и инновациям в здравоохранении и фармацевтической индустрии Иван Бланарик, советник министра здравоохранения РФ Игорь Ланской, заместитель министра здравоохранения Московской области Константин Герцев и другие.

Открыла и вела заседание Екатерина Попова. Она рассказала о положении дел с государственно-частным партнерством в мире и в России. В западных странах за 10 лет ГЧП получило широкое распространение, имеет множество форм и направлений. Проекты с участием частного капитала осуществляются в сферах инфраструктуры, транспорта, строительства жилья и т.д.

В России ГЧП пока распространено в основном в строительстве дорог, и форм взаимодействия власти и бизнеса в этом плане пока немного. В связи с этим готовится несколько рамочных законов, касающихся ГЧП. Что касается медицины, то, по словам Екатерины Поповой, на модернизацию системы здравоохранения необходимы инвестиции в размере 2,2 трлн. рублей, одних только региональных больниц требуется построить более 500, только силами государства на это ушло бы 80-100 лет. В данное время существует лишь одна форма ГЧП в здравоохранении - BOT(Built-Own-Transfer), при этом отмечается отсутствие гибкости федерального закона и типового концессионного соглашения. Были отмечены императивных характер типовых концессионных соглашений и невозможность реализации схемы ГЧП, в рамках которой инвестор бы брал в аренду и управление уже готовые объекты с обязательством по их дооборудованию и использованию.

Игорь Ланской сообщил, что в период 2005-2013 гг. министерство выделило на модернизацию здравоохранения 1 трлн. 632 млрд. рублей. Тем не менее, до сих пор более трети фонда нуждается в обновлении, при этом, главным вопросом, стоящим перед государством, остается обеспечение права потребителя на выбор медицинских услуг. Кризис ударил по социальным программам государства, лимиты госфинансирования исчерпаны, и власти необходимы частные партнеры.

По направлению ГЧП министерство занимается сбором позитивного опыта и предложений, выработанных в регионах. Игорь Ланской выделил Брянскую, Челябинскую области, Чувашию. Государственно-частное партнерство уже сегодня начинает развиваться по таким направлениям, как МРТ, гемодиализ, стоматология. Среди перспективных направлений Игорь Ланской назвал создание мобильных медицинских центров для отдаленных населенных пунктов, диспансеризацию по договорам с государственными клиниками, массовое тестирование на онкологию.

Важным элементом сотрудничества министерство считает подготовку и переподготовку профессиональных кадров, повышение квалификации, а главным вызовом сегодня является внедрение системы непрерывного обучения по механизму ГЧП.

Исполнительный директор Центра развития государственно-частного партнерства Олег Шагако выступил с докладом, посвященным опыту и основным проблемам реализации проектов ГЧП в здравоохранении в России, и привел статистику по концессионным соглашениям и соглашениям ГЧП. В настоящее время в регионах реализуется 23 проекта, из них 18 - на основании концессионных соглашений. Среди лидеров - Татарстан и Новосибирск, где реализуется по 3 таких проекта, уже построен медицинский центр с использованием механизма ГЧП. Также Олег Шагако рассказал о сравнительных преимуществах различных форм ГЧП.

Директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Лариса Попович назвала основные проблемы, которые, по ее мнению, возникнут при развитии института ГЧП в здравоохранении - отсутствие контроля за эффективностью проектов, недостаточная мотивация частных инвесторов. Кроме того, при глубоких формах взаимодействия могут возникать проблемы с окупаемостью проектов в случае, если они окажутся недостаточно популярными у потребителей. Совместное владение объектами, по мнению Ларисы Попович, возможно, вообще не подойдет для ГЧП в здравоохранении. Выходом может стать такая форма, как менеджерские контракты.

Также выступил ряд других докладчиков и экспертов, осветившие вопросы совершенствования законодательства в сфере государственно-частного партнерства, применения схем ГЧП за рубежом, сотрудничества бизнеса с научным медицинским сообществом.

По итогам мероприятия была принята Резолюция, в которой эксперты собрали предложения по использованию механизмов ГЧП в целях привлечения инвестиций в отрасль, совершенствования законодательства и внедрения передовых медицинских технологий.

11 апреля 2017 в рамках форума регионов России «Здравоохранение» прошла пленарная сессия «Государственно-частное партнерство в медицинской сфере»

Со-организатор сессии - Комитет по медицинским услугам «Деловой России«, возглавляемый членом генсовета организации Муслимом Муслимовым.

Государственно-частное партнерство является одним из способов развития общественной инфраструктуры, основанном на долгосрочном взаимодействии государства и бизнеса, при котором частная сторона (бизнес) участвует не только в создании объекта инфраструктуры, но и в его последующей эксплуатации и / или техническом обслуживании в интересах публичной стороны.

В последнее время Российская Федерация всё активнее осваивает ГЧП в различных сферах, и все активнее - в медицинской.

Доля социальных расходов государства, по экспертным оценкам рынка, по-прежнему остается мала, и в условиях кризисных явлений не покрывает существующей потребности в развитии инфраструктуры. В этой связи остается открытым вопрос повышения эффективности использования бюджетных средств и стимулирования притока частных инвестиций в социальную сферу, что мы отчётливо и можем наблюдать в сфере здравоохранения, где был взят курс на привлечение частных инвесторов и развитие ГЧП на уровне государственной политики и программ.

Именно сокращение расходов на объекты социальной инфраструктуры ввиду кризиса и дефицита бюджета повлекли к попыткам привлечения частных инвесторов в сфере здравоохранения. В результате развитие государственно-частного партнерства стало одним из важных направлений работы Министерства здравоохранения России в последние годы.

Можно условно обозначить два основных пути развития ГЧП в здравоохранении, направленных на достижение общей цели - повышение качества и доступности медицинской помощи для населения.

Первое - привлечение частных инвестиций в развитие инфраструктуры здравоохранения, находящейся в государственной и муниципальной собственности с использованием «классических» инструментов ГЧП.

Второе - привлечение частных организаций в систему ОМС и/или передача частным организациям на аутсорсинг отдельных функций (видов деятельности) государственных учреждений, в первую очередь «технических» (например, передача на аутсорсинг деятельности по транспортному обеспечению, уборке, питанию и т.п.).

Глобальная тенденция расширения практики партнерства в сфере здравоохранения между государством и бизнесом привела к выработке ряда тиражируемых моделей реализации проектов ГЧП. Внедрение механизмов ГЧП невозможно без учета специфики страны: организационной структуры, законодательства, инвестиционного климата.

В частности, перспективной моделью может стать и становится осуществление частными партнерами работы по реконструкции государственных медицинских организаций, а также получение права эксплуатировать и обслуживать инфраструктуру данных учреждений в течение срока, окупающего их финансовые вложения. Государству данная модель выгодна в случае отсутствия достаточных ресурсов для самостоятельной реконструкции медицинского объекта. Вариация данной модели предполагает долевое финансирование со стороны государства и бизнеса, при котором на начальном этапе частный партнер осуществляет 100% вложений, а после ввода объекта в эксплуатацию государство на протяжении нескольких лет возмещает часть первоначальных затрат. Возведение нового учреждения должно решать актуальные проблемы региона в здравоохранении за счет возможности оказания дефицитных медицинских услуг. Применимой в российской практике также является модель, при которой государство строит медицинскую организацию за свой счет, а затем передает ее частному партнеру в доверительное управление с правом выкупа. Помимо этого, большой потенциал имеет модель, при которой строительство медицинской организации осуществляется частным партнером в соответствии с заданием государства, а по завершении строительства инфраструктура передается партнеру, который получает право на оказание медицинских услуг и управление медицинской организацией. При этом получаемая прибыль покрывает затраты и обеспечивает требуемый уровень рентабельности инвестиций с учетом рисков. Преимуществом такой модели является то, что и за оказание платных медицинских услуг, и за оказание услуг в системе ОМС платит государство. При этом каждая из приведенных моделей требует установления показателей для мониторинга и контроля за действиями частного партнера.

На конец 2016 года в здравоохранении на разных стадиях в формате государственно-частного партнерства реализовывалось более 70 проектов, из них уже на стадии строительства и эксплуатации - 61 проект. В рамках реализуемых ГЧП-проектов в здравоохранении планируется привлечь инвестиций 61 млрд рублей, при этом общий объем частных инвестиций в ГЧП-проектах достигает - 57 млрд рублей, что составляет около 10 % от общего объема инвестиций в ГЧП-проектах во всех отраслях. Среди лидеров - Татарстан и Новосибирск, где реализуется по 3 таких проекта, уже построен медицинский центр с использованием механизма ГЧП.

Что касается ОМС, работы частных клиник по этой системе - ситуация тоже далеко неидеальна.

Амбулаторное звено, включая поликлиники и стоматологические клиники, в частных медкомпаниях, работающих в ОМС, составляет 59% от общего числа частных медорганизаций частной формы собственности. Стационары — 12%, центры различных организационно-структурных форм — 15,1%, станции скорой медицинской помощи и санаторно-курортные организации — 5%. Также на частные компании приходится около 3% государственного задания в оказании высокотехнологичной медицинской помощи.

В денежном выражении доля частных медорганизаций на рынке ОМС пока очень незначительна. Расходы на медицинскую помощь в стационарных условиях, оказанную в частных клиниках, составляют 1,8% от средств, выделяемых государственным медицинским организациям, в амбулаторных условиях, включая стоматологию, — 4%, в условиях дневного стационара — 15%. На скорую медицинскую помощь приходится 0,4% расходов.

К проблемам развития ГЧП в сфере здравоохранения, как отметили участники Сессии, относятся отсутствие контроля за эффективностью проектов и недостаточная мотивация частных инвесторов. Кроме того, при глубоких формах взаимодействия могут возникать проблемы с окупаемостью проектов в случае, если они окажутся недостаточно популярными у потребителей.

Исходя из интересной и плодотворной дискуссии, основывающейся на разборе кейсов из практики, эмоциональных выступлений экономистов, ученых, пока можно сделать следующие выводы:

Законодательство требует изменений,

Инициатива проектов ГЧП должна исходить как от инвесторов, так и от государства (в виде открытых предложений),

Все-таки рынку на данный момент интересны проекты ГЧП в объёмах не столь значительных, чтобы можно было привлечь крупных игроков.

Во многих странах структуры, созданные на основе частно-государственного партнерства в сфере здравоохранения, действуют весьма успешно. В России же подобных проектов практически нет. Причина - несовершенство законодательства.

За здоровое сотрудничество

Наиболее распространены схемы государственно-частного партнерства в странах с высоким уровнем здравоохранения: Германия, Швеция, Великобритания и Австралия. Реализация партнерских проектов в сфере здравоохранения в этих странах продемонстрировала особенную эффективность двух моделей сотрудничества (отметим, что в других отраслях эффективных моделей насчитывается около десяти).

Первая - с условным названием BOLB (сокращение от (buy, own, lease back) - предусматривает строительство объекта здравоохранения частным партнером и продажу его госструктуре с обязательством последующей передачи в управление тому же частному партнеру.

Вторая - называемая Alzira (по названию клиники в Испании, где впервые была применена такая схема) - предусматривает сохранение прав собственности частного инвестора на построенную им больницу. Но с одним условием: с государственным ведомством здравоохранения больница заключает контракт, по которому обязуется оказывать помощь населению за фиксированную плату со стороны государства.

В разных странах преобладают различные формы партнерства. Скажем, в Германии лечебно-профилактические учреждения продаются частным инвесторам за символическую сумму в обмен на инвестиции и обязательства выполнять государственный заказ. В Швеции частный сектор был допущен в систему здравоохранения в 1991 году: частникам разрешили брать в аренду больницы, службы скорой помощи, лаборатории. В качестве первого шага внедрения ГЧП в систему здравоохранения Австралии правительство выбрало единого частного оператора для проектирования, строительства, управления новыми больницами. Оператор работает с инвесторами, предлагая 15-летние контракты под обязательство не создавать искусственных ограничений доступности медпомощи. В Великобритании начиная с 1993 года частники занимаются проектированием, строительством и иногда эксплуатацией новых медицинских объектов. В основном контракты с частными инвесторами заключаются на 30 лет, в течение этого времени государственный партнер предоставляет частному право владения, эксплуатации, а также вносит согласованную плату за доступность медпомощи.

С введением государственно-частного партнерства качество медуслуг повышается, а цены на медобслуживание снижаются. Например, в Швеции сдача в аренду стокгольмского госпиталя Сент-Грегори позволила сократить затраты на 30% и обслуживать дополнительно 100 тыс. пациентов в год, стоимость рентгеновских услуг упала на 50%, продолжительность ожидания диагностики и лечения сократилась на 30%, стоимость услуг скорой помощи снизилась на 10%, стоимость лабораторных услуг - на 40%. В Австралии благодаря реформе госзатраты на строительство лечебных учреждений упали на 20%, количество обслуживаемых пациентов выросло на 30%.

Показательный пример. Этим летом в Англии был запущен проект, реализуемый на основе ГЧП: государственный онкоцентр "Кристи" в Манчестере подписал соглашение с компанией HCA International, которая инвестировала в новый проект £14 млн. В декабре откроется новое здание онкоцентра "Кристи Клиник", где будут размещены современные отделения химиотерапии и лучевой терапии. А в 2013 году откроется еще один частный корпус. "Кристи Клиник" станет одним из лидеров онкологической сети HCA. "В результате такого сотрудничества "Кристи" увеличит свой доход от обслуживания пациентов более чем на 14% по сравнению с 2005 годом. Сегодняшняя тенденция в Великобритании - повышение спроса на частное медицинское обслуживание пациентов с онкологическими заболеваниями. Частные инвесторы видят в этом значительный потенциал для медицинского бизнеса",- говорит Карина Солловэй, директор по развитию связей с РФ HCA International.

Российский партнер

По данным юридической компании Tenzor Consulting Group, в системе российского здравоохранения лишь 18% оказываемых услуг приходится на долю частного капитала. Для сравнения: в транспорте этот показатель составляет 65%, в ЖКХ - 55%, в энергетике - 35%. "Эти цифры говорят о недооценке использования механизмов ГЧП в области медицины, а также о слабой законодательной базе в сфере здравоохранения",- говорит старший юрист Tenzor Consulting Group Роман Джапаридзе.

Развитие ГЧП в России регулируется федеральным законом РФ "О концессионных соглашениях" (N115 от 21 июля 2005 года). Согласно этому документу, концессионное законодательство применяется и к объектам здравоохранения. Типовое, описанное в законе соглашение предусматривает, что одна сторона (концессионер) обязуется за свой счет создать или реконструировать определенное этим соглашением недвижимое имущество, право собственности на которое принадлежит или будет принадлежать другой стороне (концеденту), осуществлять эксплуатацию объекта концессионного соглашения, а концедент обязуется предоставить концессионеру на срок, установленный этим соглашением, права владения и пользования объектом концессионного соглашения для осуществления указанной деятельности.

Сегодня механизм ГЧП в России для сферы здравоохранения применяется для создания новых или реконструкции старых медицинских учреждений. "В России могут применяться разнообразные модели ГЧП, в том числе и те, что не предполагают передачи права собственности частному партнеру",- объясняет Наталия Резниченко, преподаватель Вышей школы менеджмента СПбГУ.

Бизнес неохотно вкладывается в проекты здравоохранения. "Есть разовые проекты, но они созданы скорее волей местных властей",- говорит Сергей Ануфриев, основатель и директор Петербургского медицинского форума. Одними из первых органов государственного управления в области создания государственно-частного партнерства стали правительство Санкт-Петербурга совместно с комитетом по здравоохранению этого города, которые, столкнувшись с проблемой недофинансирования отрасли, начали искать дополнительные источники средств. Первые попытки разработки нового механизма были предприняты в 2004 году. Пилотным стал проект по выполнению комплекса работ и реконструкции здания в СПб ГУЗ "Городская больница N 14" и реконструкция здания СПб ГУЗ "Городской гериатрический медико-социальный центр". Работы по реконструкции выполнила страховая компания "Согаз". В обмен на это в собственность компании город передал здание бывшей городской больницы N 5. "Конечно, в полном смысле слова проектом, реализованным на основе ГЧП, это назвать нельзя. Однако это наш первый шаг в развитии ГЧП в медицине. В будущем мы надеемся привлекать частников активнее",- заявил BG глава комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга Фарит Кадыров.

Сейчас в городе готовится еще один проект с использованием механизма ГЧП. Главный врач детской городской больницы N 5 Александр Голышев хочет отремонтировать и модернизировать больницу, которой руководит больше десяти лет. "Есть планы открыть в больнице современный перинатальный и реабилитационный центр. Проект предусматривает ремонт существующих зданий, покупку оборудования, увеличение койко-мест и потребует 5 млрд рублей",- рассказывает господин Голышев. Однако когда эти планы реализуются, он сказать затрудняется. Фарит Кадыров уверяет, что об инициативе врача знает и ждет, когда "проект Голышева приобретет реальные очертания": "Это очень интересный проект! Мы ждем, что руководство детской городской больницы N 5 представит нам на рассмотрение подробный план его реализации".

Детская больница N 5 в Санкт-Петербурге уже давно пытается вступить в партнерство с частной компанией, причем главный сторонник этой идеи - главврач больницы Александр Голышев

Пока в Питере только намереваются создать перинатальный центр с участием частного капитала, в Казани на деньги частной компании "АВА-Петер" строят современный перинатальный центр площадью 8 тыс. кв. м. Для этого реконструируют здание бывшей городской больницы (до реконструкции ее площадь составляла 3,3 тыс. кв. м). В составе центра будут поликлиника, роддом с дородовым и послеродовым отделениями, клиника репродуктивной медицины, высокотехнологичный диагностический центр и аптека. По словам инвестора, в проект вложено около $20 млн.

"Мы планируем, что центр будет оказывать современную высокотехнологичную помощь в системе ОМС, бороться за государственный заказ и оказывать коммерческие услуги. Центр сможет ежегодно принимать более 50 тыс. амбулаторных пациентов. Родильное отделение рассчитано на 1 тыс. родов в год, клиника репродуктологии - на 2,5 тыс. циклов ЭКО",- говорит генеральный директор компании "АВА-Петер" Глеб Михайлик. По его словам, окупится проект через десять лет.

Здесь же, в Казани, с 2008 года реализуется другой проект в рамках ГЧП - Казанский образовательный центр высоких медицинских технологий. Проект образовательного центра был запущен в сентябре 2007 года по инициативе Минздравсоцразвития РФ и при поддержке ООО "Джонсон & Джонсон" в рамках реализации национального проекта "Здоровье". Основная функция центра - подготовка кадров для оказания высокотехнологичной медицинской помощи по направлениям: эндоскопическая хирургия, кардиохирургия, травматология, нейрохирургия, репродуктивные технологии и т. д. Цель проекта - создать новые стандарты подготовки медицинских кадров.

Как рассказали BG в компании, Минздравсоцразвития РФ рекомендовало реализовать проект в Татарии "как одном из самых прогрессивных в сфере здравоохранения регионов". Власти региона в тот момент искали инновационные проекты в сфере здравоохранения, более того, у них уже были готовые инфраструктурные решения. Никаких поправок к действующему законодательству или новых законодательных актов в субъекте федерации принято не было. "Инвестиции "Джонсон & Джонсон" в проект составляют $15 млн в течение пяти лет. Компания передала в партнерство компьютерные симуляторы, кроме того, за счет взносов компании оплачиваются расходы, связанные с организацией курсов, транспортные расходы и проживание слушателей и преподавателей, гонорары преподавателей",- сообщил BG Арман Воскерчян, генеральный директор OOO "Джонсон & Джонсон Россия и СНГ" . Со своей стороны Республика Татарстан передала в партнерство здание площадью 3 тыс. кв. м.

По словам Айрата Фаррахова, министра здравоохранения Республики Татарстан, председателя совета директоров Казанского образовательного центра высоких медицинских технологий, этот проект реализуется в форме некоммерческого партнерства, абсолютно прозрачно, в рамках действующего законодательства. "В Татарстане мы давно ориентированы на партнерство с частным бизнесом, этот проект один из многих. Последние три года мы системно занимаемся модернизацией здравоохранения республики. Оптимизация подходов, четкие стратегии позволяют более эффективно использовать имеющиеся ресурсы. В Республике Татарстан оказывается 80% видов высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой в России",- рассказал BG министр.

ГЧП и закон

Существующая система здравоохранения в России налагает определенные ограничения на возможность более широкого применения механизма ГЧП в медицине. Сложность реализации ГЧП заключается в том, что возврат вложенных частным партнером средств государство должно ему гарантировать, а это сопряжено с большими рисками, учитывая, что инвестиции в медицине к быстроокупаемым никак нельзя отнести. Сложностей добавляет еще и то, что режим смешанной собственности, а также совместного пользования активами медицинских учреждений законодательно не регламентирован. "При текущих тенденциях старения населения и распространения хронических заболеваний через 10-20 лет ни одна страна в мире не будет в состоянии содержать национальную систему здравоохранения исключительно за счет госбюджета. Понятно, что при вхождении в проекты государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения нам как бизнесу необходимо иметь гарантии государства на очень долгий период. В зависимости от параметров проекта мы не просто поставляем оборудование - чаще всего мы создаем комплексное решение "под ключ", с готовыми диагностическими лабораториями, технологической инфраструктурой, бизнес-процессами и системой администрирования, высококвалифицированным медицинским, инженерным и техническим персоналом. В рамках текущего российского законодательства, нам сложно реализовывать проекты на основе ГЧП. Мы сталкиваемся с множеством трудностей. Главное - госбюджетирование и госгарантии на уровне муниципалитетов и субъектов РФ не могут распространяться на период больше года. В то же время удачные проекты ГЧП в здравоохранении - это проекты с гарантиями на пять-десять лет. И получается, что сейчас такое партнерство гораздо более сложный механизм, чем, к примеру, покупка медицинского оборудования за наличные", - уверен Руслан Ноздряков, директор по корпоративным коммуникациям компании Philips.

Другое в действующем законодательстве, что беспокоит сегодня инвесторов,- это многоканальное финансирование муниципальных медицинских учреждений. Сейчас в тариф ОМС входит зарплата медперсонала, начисления на зарплату, затраты на инвентарь, лекарственные средства и питание. "Причем последние три статьи актуальны только для стационаров. В амбулаториях они не покрываются обязательной медстраховкой. То есть если мы говорим об амбулаторном лечении, это только зарплата сотрудников и начисления на нее. Конечно, инвестору не интересно получать только такое возмещение, ведь за рамками остаются самые большие расходы - коммунальные, транспортные, затраты на связь, обучение и повышение квалификации работников, расходы на программное обеспечение, охрану труда",- рассуждает Глеб Михайлик. "Такая система требует выплат из разных источников, что достаточно сложно организовать и отслеживать",- поддерживает его Наталия Резниченко.

Пресс-секретарь Минздравсоцразвития Софья Малявина напоминает о том, что с 2011 года система ОМС изменится: "Мы переходим на полноценную систему медицинского страхования с полным тарифом. Поэтому, если частная клиника хочет работать в системе ОМС, она это будет делать (то есть любой человек с полисом ОМС сможет обратиться в эту клинику и получить услугу). Передавать государственные объекты в частное управление не предполагается. Мы рассматриваем государственно-частное партнерство в медицине только в следующем: частник оказывает гражданину качественно услугу, а государство оплачивает ее должным образом через ОМС".

Проект закона о государственно-частном партнёрстве обсуждался на протяжении долгого времени, в том числе в контексте здравоохранения и фармацевтической отрасли. Наконец, 14 июля 2015 г. Федеральный закон от 13.07.2015 № 224-ФЗ «О государственно-частном партнерстве, муниципально-частном партнерстве в Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации» (далее - Закон о ГЧП) был подписан Президентом РФ и вступит в силу с 1 января 2016 г.

Ограниченная сфера действия

В ходе обсуждения перспектив ГЧП в сфере здравоохранения и фармацевтики неоднократно высказывались мнения о необходимости учесть специфику данных отраслей в создающемся законе. Ещё более крайняя точка зрения сводилась к принятию отдельного закона о ГЧП в здравоохранении.

Однако на практике специфика различных отраслей, в том числе здравоохранения и фармацевтики, не была учтена. Прежде всего, необходимо отметить, что Закон о ГЧП распространяется только на отношения, связанные со строительством или реконструкцией объекта. Таким образом, за рамками нового закона остаются другие модели возможного сотрудничества государства и частного сектора, в том числе связанные с текущим и капитальным ремонтом объекта, непосредственное оказание бесплатной медицинской помощи в рамках ОМС, передача на аутсорсинг отдельных функций учреждений здравоохранения (в том числе юридическое сопровождение деятельности, уборка территорий, управление коммуникациями и др), совместное создание инновационных лекарственных средств.

Вторым ограничением можно считать возникновение права собственности частного партнёра на объект. Таким образом, из сферы действия закона были исключены модели ГЧП, основанные на арендных отношениях. Например, аренда с обязательством по проведению капитального и текущего ремонта или по оказанию бесплатной медицинской помощи.

Наконец, третье ограничение связано с самим объектом соглашения о ГЧП. Во-первых, сам перечень объектов является закрытым и во многом повторяет положения Закона о концессионных соглашениях. Более же существенным препятствием для развития ГЧП в сфере здравоохранения и фармацевтики может стать условие об обязательном нахождении объекта, который должен быть реконструирован, в публичной собственности. Кроме того, не допускается передача в частную собственность объектов, находящихся на праве хозяйственного ведения ГУП (МУП) или праве оперативного управления бюджетных учреждений. Учитывая, что зачастую организации в сфере здравоохранения и фармацевтики осуществляют свою деятельность именно в этих ОПФ, то тем самым нивелируется один из возможных стимулов потенциальных инвесторов.

В целом, характеризуя сферу действия Закона о ГЧП и её значение для здравоохранения и фармацевтики, следует признать, что она необоснованно сужена и лишает возможности развития различных моделей ГЧП, не менее востребованных в социально значимых отраслях. Оставив за рамками конкретные механизмы ГЧП, стоит признать, что новый закон с точки зрения сферы действия не представляет ничего принципиально нового в контексте рассматриваемых областей.

Ограничения для иностранных юридических лиц

Не секрет, что несмотря на стремление государства к снижению доли зарубежных лекарственных средств (далее - ЛС), здравоохранение и фармотрасль заинтересованы в привлечении иностранных инвестиций. Так, например, Стратегия развития фармацевтической промышленности на период до 2020 г. содержит положение о необходимости использования зарубежного научно-технического и производственно-технологического потенциала путем привлечения прямых иностранных инвестиций в производство и разработку ЛС.

Однако Закон о ГЧП ограничивает возможности иностранных инвесторов в данной сфере. Так, согласно ст. 5 Закона о ГЧП частным партнёром может быть только российское юридическое лицо, в отличие от, например, Закона о концессионных соглашениях, который позволяет иностранным юридическим лицам выступать в качестве частного партнёра (в понятиях Закона о концессионных соглашениях - концессионер). Заметим, что и многие региональные законы о ГЧП не ограничивали участие иностранных юридических лиц. Однако теперь они должны быть приведены в соответствие с федеральным законом, а, значит, прямое участие иностранных юрлиц не допускается. С одной стороны, такое ограничение кажется необоснованным, учитывая потенциальную полезность иностранных инвестиций в социально значимых проектах. В то же время непреодолимым данный запрет не является. Закон о ГЧП не огранивает участие в ГЧП соглашениях юридических лиц с иностранным участием, созданных в рамках российского законодательства. Кроме того, не исключены иные варианты косвенного участия в ГЧП-проектах, например, в рамках предпринимательских объединений с российскими юридическими лицами (холдинги, консорциумы и т.п.). И, соответственно, третий путь заключается в использовании ранее существующих механизмов, а именно концессионных соглашений, законодательство о которых содержит менее жёсткие требования к субъектному составу соглашения.

Распределение рисков

Одним из принципов ГЧП, закреплённых в новом законе, является справедливое распределение рисков. Реализация данного принципа в том числе отражается в том, что критерий распределения рисков используется для оценки проекта, а несоответствие принципам ГЧП может стать основанием для отказа в реализации проекта.

Говоря об оценке, отметим, что одним из параметров сравнительного преимущества проекта является объём обязательств публичного партнёра, возникающих в случае рисков. Иными словами, государство таким образом выбирает наиболее безопасные для себя проекты, не учитывая при этом потребности частных инвесторов.

Ещё один вопрос возникает в связи с толкованием понятия «справедливое распределение рисков», которое является субъективным и оставляет возможность для злоупотреблений со стороны публичного партнёра. Очевидно, что государственные (муниципальные) органы постараются отдавать предпочтение проектам с минимальной степенью рискованности для себя. Хотя представляется, что в отношениях между публичным и частным партнёром должен сохраняться паритет по этому вопросу. В то же время многое будет зависеть от методики определения сравнительного преимущества, которая должна быть утверждена уполномоченным органом.

Предоставление земельного участка

По сравнению с законодательством о концессионных соглашениях в Законе о ГЧП более подробно урегулирован порядок предоставления частному партнёру земельного участка. Хотя, в целом, механизм аналогичен: земельный участок предоставляется без проведения торгов на срок, предусмотренный земельным законодательством, но не превышающий срок соглашения.

Заметим, что Закон о ГЧП предусматривает более быстрый процесс оформления арендных соглашений: 15 дней вместо 60 дней, указанных в Законе о концессионных соглашениях. Важным положением Закона о ГЧП является возможность заключения соглашения до формирования земельного участка (в этом случае соглашение должно быть заключено в 60-дневный срок).

Проблемой, на наш взгляд, может стать положение Закона о ГЧП о том, что на момент передачи земельного участка частному партнёру участок должен быть свободен от прав третьих лиц. Никаких изъятий «если иное не предусмотрено соглашением» в законе не содержится. Иными словами, например, исключается передача земельных участков, обременённых сервитутами, наличие которых обеспечивает необходимую инфраструктуру объекта.

Наконец, стоит отметить законодательно предусмотренную невозможность приобретения земельного участка по ст. 39.20 Земельного кодекса РФ до истечения срока соглашения о ГЧП.

Право частной собственности

Возникновение права собственности частного партнёра на объект является одним из обязательных элементов соглашения о ГЧП. Исключением являются случаи, когда суммарная стоимость публичного финансирования и рыночной стоимости имущества превышает частные инвестиции. Как уже отмечалось, такой подход ограничивает использование моделей ГЧП, не приводящих к возникновению частной собственности на объект.

Если соглашение, обязывающее передать объект публичному партнёру, прекращено досрочно, то объект подлежит передаче при компенсации затрат частного партнёра, уменьшенной на сумму убытков публичного партнёра и третьих лиц в связи с досрочным прекращением соглашения о ГЧП. При досрочном прекращении в связи с нарушением обязательств частным партнером объект подлежит передаче публичному партнёру. При этом регистрация права собственности осуществляется на основании решения суда.

Права на объекты интеллектуальной собственности

В силу специфики сферы регулирования Закона о ГЧП минимум внимания уделено выше обозначенному вопросу. В то же время данный аспект крайне важен для фармацевтической отрасли. Единственное, что можно отметить: стороны вправе самостоятельно в соглашении определить особенности передачи прав на результаты интеллектуальной деятельности.

ProetContra

В заключительном разделе мы оценим привлекательность нового Закона о ГЧП для инвесторов, в том числе учитывая наличие альтернативы в виде Закона о концессионных соглашениях, а также специфику здравоохранения и фармацевтики.

Закон о ГЧП предусматривает как частную, так и публичную инициативу, что обеспечивает больше возможностей для развития ГЧП, поскольку учитывает потребности как государства, так и частных инвесторов и позволяет запустить механизм ГЧП в отношении интересующего их объекта.

Одним из преимуществ является обязанность частного инициатора и участников конкурса по предоставлению независимой гарантии в размере 5% от прогнозируемого финансирования. Такой механизм является неким фильтром, отсеивающим недобросовестных участников.

В то же время стоит подчеркнуть, что не урегулирован порядок взаимодействия между сторонами до подачи инициативы, хотя он бы значительно упростил задачу частного партнёра по представлению проекта, в наибольшей степени соответствующего потребностям государства.

Среди преимуществ можно выделить достаточно продуманную систему гарантий. В то же время, она практически полностью повторяет положения Закона о концессионных соглашениях. Например, обязанность публичной стороны соглашения обеспечить окупаемость инвестиций в случае законодательных изменений. В контексте Закона о ГЧП особо отметим содействие публичного партнёра в получении частным партнёром необходимых разрешений, а также возможность частного партнёра приостановить исполнение соглашения в предусмотренных ситуациях.

Наконец, плюсом Закона о ГЧП является возможность передачи объекта соглашения и (или) прав по нему в залог (напомним, что Закон о концессионных соглашениях такого права не содержит). Однако залог в данном случае может выступать только в качестве обеспечения обязательства перед финансирующим лицом при наличии прямого соглашения.

Дополнительной гарантией для частного инвестора является минимальный срок соглашения о ГЧП, равный 3 годам. Для сравнения, Законом о концессионных соглашениях минимального срока не предусмотрено.

Главным минусом, как мы уже отмечали, является отсутствие специфического регулирования, которое бы принимало во внимание потребности фармацевтики и здравоохранения. Закон ограничивает множество моделей ГЧП, которые востребованы в этих отраслях.

Резюмируя, подчеркнём, что Закон о ГЧП обладает рядом преимуществ перед уже существующими механизмами взаимодействия государства и частного сектора (в частности, перед концессионной моделью). В то же время с точки зрения здравоохранения и фармацевтики Закон о ГЧП не создаёт принципиально новых моделей взаимодействия, кроме того, в ряде аспектов ограничивает участие потенциальных инвесторов (например, иностранных компаний). Таким образом, необходимо дальнейшее развитие законодательства о ГЧП в сфере здравоохранения и фармацевтики, которое бы учитывало специфику этих отраслей. Среди возможных вариантов, выделим разработку отдельного закона о ГЧП в сфере здравоохранения.

Последние новости

Prev Next

Дайджест регулирования российской фармацевтической отрасли за январь 2019 г., подготовленный Юридической фирмой «BRACE»

Предлагаем Вашему вниманию очередной Дайджест регулирования российской фармацевтической отрасли за январь 2019 г., подготовленный Юридической фирмой «BRACE». Традиционно, в связи с началом года, в январе 2019 года нормотворческая активность была на достаточно низком уровне. При этом ряд важных нормативно-правовых актов все же был принят.

Дайджест правового регулирования закупок за январь 2019 г., подготовленный Юридической фирмой «BRACE»

Предлагаем Вашему вниманию очередной Дайджест правового регулирования закупок за январь 2019 г., подготовленный Юридической фирмой «BRACE». С января 2019 года вступило в силу достаточное большое количество изменений в законодательство о закупках. При этом начало года, как часто бывает, характеризуется относительно слабой нормотворческой активностью органов государственной и акцентом на декларирование планов законодателей и Правительства России на текущий и последующие годы. Так, например...

Дайджест наиболее значимых изменений законодательства о закупках за 2018 г. и изменений, вступающих в силу с 2019 г., подготовленный Юридической фирмой «BRACE»

Уважаемые коллеги! В 2018-м году произошло большое количество законодательных изменений в сфере правового регулирования государственных и корпоративных закупок, выделить главные из которых представляется не простой задачей. Предлагаем Вашему вниманию подготовленный нами Дайджест наиболее значимых изменений законодательства о закупках за 2018 г. и изменений, вступающих в силу с 2019 г.

Дайджест правового регулирования закупок за декабрь 2018 г., подготовленный Юридической фирмой «BRACE»

Главные новости Предлагаем Вашему вниманию очередной дайджест правового регулирования закупок за декабрь 2018 г., подготовленный Юридической фирмой «BRACE». Среди главных изменений можно отметить принятие изменений в Федеральный закон от 05.04.2013 № 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд» относительно обеспечения исполнения контракта, возможности изменения цены контракта и осуществления закупок у единственного поставщика. Указанными...

Дайджест регулирования фармацевтической отрасли за декабрь 2018 г., подготовленный Юридической фирмой «BRACE»

Главные новости Предлагаем Вашему вниманию очередной дайджест регулирования российской фармацевтической отрасли за декабрь 2018 г., подготовленный Юридической фирмой «BRACE». Среди важных изменений необходимо отметить новый правовой статус клинических рекомендаций, которые планируется полностью пересмотреть в срок до 31.12.2021.

Дайджест наиболее значимых изменений и разъяснений законодательства об обращении медицинских изделий за 2018 г., подготовленный Юридической фирмой «BRACE»

1. Внесены изменения в Правила государственной регистрации медицинских изделий. Постановление Правительства РФ от 31.05.2018 № 633 «О внесении изменений в Правила государственной регистрации медицинских изделий» Данное постановление расширило перечень документов, которые представляются для государственной регистрации медицинского изделия. В заявлении о государственной регистрации медицинского изделия появилась необходимость указывать информацию о товарном знаке и иных средствах индивидуализации в случае их нанесения на упаковку и...

Вхождение частного капитала в медицинский сектор сегодня является общемировой тенденцией. Внедрение инновационных практик лечения, технологическое оснащение клиник, улучшение качества оказания медицинской помощи, формирование новой институциональной структуры сферы здравоохранения обуславливают необходимость привлечения частных инвестиций.

Государственно-частное партнерство является эффективным инструментом решения ряда важных социально-экономических задач, в том числе способствующим повышению качества обслуживания пациентов и доступности дорогостоящих видов лечения, а также модернизации системы информирования, повышению уровня квалификации медицинского персонала. «Как показывает мировая практика, совместная работа государства и бизнеса и в системе обязательного медицинского страхования, и в проектах по модернизации системы здравоохранения на основе государственно-частного партнерства более эффективна, чем в тех случаях, когда система здравоохранения находится исключительно в ведении государства. В России интеграция частных инвесторов в государственное здравоохранение только начинает развитие. Государство готово использовать профессионализм и опыт частного сектора в развитии современных форм проектного финансирования, организации управления собственностью и хозяйственной деятельностью объектов», - сообщил Заместитель Министра здравоохранения РФ Сергей Краевой. Задача устранения диспропорций в конкуренции между государственными и частными поставщиками медицинских услуг закреплена в Концепции долгосрочного социально-экономического развития РФ на период до 2020. Однако в России не существует достаточного нормативного обеспечения подобного взаимодействия. На сегодняшний день на национальном уровне регулируются только процессы привлечения частного капитала в строительство социально-значимых объектов, что поддерживается Федеральным законом «О концессионных соглашениях», принятым в 2005 году. Проект Федерального закона «Об основах государственно-частного партнерства», который в дальнейшем будет определять нормы развития этой сферы, в данный момент разработан и проходит этапы согласования. Несмотря на отсутствие единого федерального закона, в настоящее время в 61 регионе приняты локальные законы, регулирующие государственно-частное партнерство (ГЧП).

По данным Министерства здравоохранения РФ в рамках государственно-частного партнерства в 24 регионах РФ активно развиваются инфраструктурные проекты: фельдшерско-акушерские центры, кабинеты врачей общей практики, центры семейной медицины. Так, ГЧП в сфере здравоохранения развивают республики Татарстан, Северная Осетия-Алания, Кабардино-Балкария, а также Новосибирская, Самарская, Белгородская, Нижегородская, Ленинградская, Вологодская, Липецкая, Калужская, Рязанская, Свердловская и Ростовская области, Ставропольский край и город Москва. «Сейчас большинство регионов активно работают по методу аутсорсинга, когда непрофильные функции в деятельности учреждений здравоохранения передаются сторонним организациям - это тоже государственно-частное партнерство», - отметила Министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова в своем выступлении на XII Международном инвестиционном форуме в Сочи.

Реализация механизмов государственно-частного партнерства предполагает осуществление долгосрочных проектов в социальной сфере, и снижение входных требований для частных инвесторов позволит усовершенствовать законодательство в области закупки новых технологий в биомедицине, усилить инновационную направленность системы закупок в целом, а также увеличить эффективность вложения средств и использования ресурсов и управления.

Практика реализации таких проектов сегодня включает несколько ключевых моделей партнерства, в том числе ведение хозяйственной деятельности бизнес-организацией в течение определенного срока, строительство и эксплуатацию объектов инфраструктуры частными инвесторами, а также долевое финансирование создания новых объектов. Перспективной сферой внедрения ГЧП является система обязательного медицинского страхования. Введение в практику возможности частичного зачета средств обязательного медицинского страхования при лечении в частной клинике в значительной степени будет способствовать интеграции частного сектора в систему оказания медицинской помощи населению, развитию добровольного медицинского страхования, изменению налогообложения прибыли медицинских организаций и бизнеса, вкладывающего деньги в развитие здравоохранения.

«На снижение государственных расходов по поддержанию основных фондов здравоохранения влияет формирование открытой конкурентной среды на основе единых требований к качеству и доступности медицинской помощи в рамках участия в программе государственных гарантий медицинских организаций разной формы собственности. Хотелось бы отметить, что за период с 2010 года в два раза увеличилось число частных медицинских организаций, работающих в территориальных программах ОМС. В этом году прирост частных организаций составляет 14,7% с 600 до 1251 организаций от их общего количества. А на 2014 год уже зарегистрировано для работы в системе территориальных отделений ОМС 1655 частных организаций, то есть 17% от общего количества. Для дальнейшего активного развития государственно-частного партнерства целесообразно рассмотрение вопроса о включении инвестиционного компонента в тариф ОМС, что сделает это участие более привлекательным и экономически обоснованным. В настоящее время Министерством здравоохранения РФ совместно с Федеральным фондом ОМС такие расчеты проведены и разработаны предложения по алгоритмам внедрения», - сообщила Министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова в ходе своего выступления на заседании Совета Федерации 16 октября 2013 года.

В целом, новая программа ОМС на 2014–2016 годы является значительным шагом на пути к оптимизации расходов государства и созданию более понятных правил привлечения инвестиций для медицинских организаций.

В частности, перспективной моделью может стать осуществление частными партнерами работы по реконструкции государственных медицинских организаций, а также получение права эксплуатировать и обслуживать инфраструктуру данных учреждений в течение срока, окупающего их финансовые вложения. Государству данная модель выгодна в случае отсутствия достаточных ресурсов для самостоятельной реконструкции медицинского объекта. Вариация данной модели предполагает долевое финансирование со стороны государства и бизнеса при котором на начальном этапе частный партнер осуществляет 100% вложений, а после ввода объекта в эксплуатацию государство на протяжении нескольких лет возмещает часть первоначальных затрат. Возведение нового учреждения должно решать актуальные проблемы региона в здравоохранении за счет возможности оказания дефицитных медицинских услуг.

Применимой в российской практике также является модель, при которой государство строит медицинскую организацию за свой счет, а затем передает ее частному партнеру в доверительное управление с правом выкупа. Выбор данной модели взаимодействия может быть обусловлен отсутствием инвестора на начальном этапе строительства, а также необходимостью оперативного решения этого вопроса, а также невозможностью обеспечить эксплуатацию медицинской организации и оказание услуг без участия частного партнера.

Помимо этого, большой потенциал имеет модель, при которой строительство медицинской организации осуществляется частным партнером в соответствии с заданием государства, а по завершении строительства инфраструктура передается партнеру, который получает право на оказание медицинских услуг и управление медицинской организацией. При этом получаемая прибыль покрывает затраты и обеспечивает требуемый уровень рентабельности инвестиций с учетом рисков. Преимуществом такой модели является то, что и за оказание платных медицинских услуг, и за оказание услуг в системе ОМС платит государство. При этом каждая из приведенных моделей требует установления показателей для мониторинга и контроля за действиями частного партнера.

В России, несмотря на неразвитость ГЧП в медицине на федеральном уровне, существуют успешные региональные проекты. «Мы планируем в нашей отрасли создать концепцию развития ГЧП, отработать модели локальных проектов и подготовить на этой основе нормативный пакет документов, позволяющий тиражировать эти проекты, а бизнесу более активно включаться в работу. Кроме того, нам нужно оптимизировать тарифы таким образом, чтобы сделать их более привлекательными для инвесторов», - отметила Помощник Министра здравоохранения РФ Ляля Габбасова.

Ключевые меры государственной политики в сфере оказания медицинских услуг сосредоточены на создании саморегулируемой модели, развитие которой будет происходить в условиях интенсивного взаимодействия государственного и частного секторов. Внедрение механизмов ГЧП на национальном уровне позволит ускорить развитие рынка медицинских услуг, а также будет способствовать формированию эффективной конкурентной среды, оптимизации управления финансовыми ресурсами, повышению качества и увеличению числа оказываемых услуг. Помимо этого, развитие государственно-частного партнерства повлияет на повышение отдачи от вкладываемых в здравоохранение средств, формирование благоприятного инвестиционного климата, ускорение введения практики государственных гарантий.