Фонды

Отличие омс от дмс и когда стоит оформлять такой полис. Все о полисе ДМС – где и как его оформить, набор услуг, плюсы и минусы

Уникальная возможность совместить страховой полис ОМС и ДМС, и лечиться в частной клинике за 10 900 рублей в год.

Вы устали от постоянных жутких очередей в городских больницах, хамства и устаревших технологий? Только недавно на рынке медицинских услуг стало возможным использовать полис ОМС в частной клинике. Замените надоевшую городскую поликлинику на лечение в частной клинике.

Новые оборудованные частные клиники с высококвалифицированными врачами находятся в “спальных” районах Москвы. Они недавно открыты, но в них собраны отличные команды врачей и качественно оборудованные кабинеты, комфортная обстановка, полное отсутствие очередей и ежедневный график работы.

Принесите им свой полис ОМС и напишите заявление на прикрепление в частную клинику. После этого Вы будете получать все те же услуги, что и в городской поликлинике, но по более высоким стандартам обслуживания. И можете расширить спектр дополнительных услуг по ДМС по выгодной цене.

Преимущества бесплатного обслуживания в частной клинике по ОМС:

увеличенное время индивидуального приёма до 30-45 мину
лаборатория работает до 17.00 и отправляют результаты по электронной почте
удобная запись ко всем специалистам через терминалы, онлайн
ожидание приемов и процедур не более 48 часов и исследования - 72 часа, кроме экстренных приемов
прямая запись ко всем врачам-специалистам, без направления терапевта
консультации по телефону врача-терапевта в рабочее время
ускоренный вызов врача домой в течение 2 часов

Экстренную или плановую госпитализацию Вы можете докупить отдельно, по желанию

Стоимость ДМС не зависит от возраста!

Программа ОМС в частной клинике:

Лечение у всех основных врачей : терапевт, хирург, невролог, оторинолартнголог, офтальмолог, уролог, гинеколог, дерматолог, кардиолог, эндокринолог, аллерголог, пульмонолог, гастроэнтеролог. Прием в течение 2 дней!
Лабораторная диагностика : общеклинические, биохимические, бактериологические, серологические, а также: исследование Т4св., ТТГ, АтТГ, АтТПО, ПСА и СА125 (2 раза), ВПЧ (2 раза), ПЦР-диагностика (5 показателей). Все результаты можно получить по электронной почте. Лаборатория работает до 17:00
Инструментальные исследования : электрокардиография, исследование функции внешнего дыхания, ультразвуковые исследования; рентгенологические исследования (кроме рентгеноконтрастных методов), суточное мониторирование АД и холтер-мониторинг ЭКГ, эзофагогастродуоденоскопия (кроме определения Helicobacter pylori)
Классический массаж (5 сеансов), Физиотерапия (до 2 курсов по 10 процедур)
Оформление и выдача медицинской документации : листок нетрудоспособности, рецептов (кроме льготных), обследование с целью выдачи справок в бассейн (за исключением лабораторной диагностики)
Вызов врача на дом, скорая медицинская помощь
Экстренная госпитализация
Консультация врача высшей категории при госпитализации
Плановая госпитализация

В программу входят городские улучшенные поликлиники Москвы №3 и №5 и России, а также сеть частных клиник Доктор рядом.

Адреса клиник Доктор Рядом для взрослых и детей, работающих в системе ОМС+ ДМС:

Алтуфьево
Бабушкинская
Бибирево
Кузьминки
Некрасовка
Очаково-Матвеевское
Речной вокзал
Планерная
Строгино
Юго-Западная

Эта возможность непривычна, так введена только в 2015 году и становится популярной. Но часто незнание возможностей ограничивает наш выбор. Позвоните нам, мы подробно расскажем о новой системе и ответим на все ваши вопросы

Обращаясь в медучреждение за помощью или за консультацией, мы часто удивляемся, что порой за те или иные услуги нам приходится платить. Дело в том, что существует два вида медицинских полисов, и каждый из них предназначен для получения определенного вида услуг. О том, чем отличается добровольное медицинское страхование от обязательного медицинского страхования, мы спросили у начальника отдела развития продаж личного страхования нижегородского филиала АО «СОГАЗ» Ольги Михайловой .

В чем ключевые отличия ДМС и ОМС?

Обязательное медицинское страхование (ОМС) свойственно странам с социально ориентированной рыночной экономикой и является частью системы социального страхования государства. ОМС – это гарантированный государством комплекс мер материального обеспечения граждан и членов их семей при болезни, потере трудоспособности, в старости; охраны здоровья матерей с детьми и пр. ОМС носит всеобщий характер, т.е. все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг, включенных в государственную (базовую) программу ОМС. Таким образом, полис ОМС гарантирует стандартный минимум медицинских услуг. Кроме того, услуги, которые обеспечивает полис ОМС, прописаны в постановлении правительства России.

Добровольное (дополнительное) страхование (ДМС) представляет собой самостоятельный вид медицинского страхования, служащий дополнением к обязательному. ДМС обеспечивает оплату медицинских услуг, имеющих отношение непосредственно к лечению. Причем, программы страхователю предлагаются самые разные – на выбор. Некоторые из них предполагают медицинское страхование на случай стойкой и временной нетрудоспособности или необходимости реабилитации. ДМС имеет свои плюсы. Один из самых приятных из них – это свобода выбора. Страхователь самостоятельно составляет страховую программу и выбирает медицинские учреждения из предложенных. При этом страховщик консультирует его по всем вопросам, но последнее слово в выборе остается все же за страхователем.

Какие виды услуг включает полис ДМС? Существуют ли какие-то ограничения?

Виды услуг в системе ДМС сгруппированы в основные программы:

программа амбулаторно-поликлинического обслуживания, включая помощь на дому;
программа стоматологического обслуживания;
программа стационарной помощи (с включением плановой и экстренной госпитализации, или только экстренной госпитализации);
программа реабилитационно-восстановительного лечения (в том числе санаторно-курортное лечение).

Как и при любом виде страхования, есть исключения из программ ДМС, например следующие заболевания: ВИЧ – инфекция, СПИД и их осложнения, психические заболевания и их осложнения, органические психические расстройства (включая симптоматические), алкоголизм, наркомания, токсикомания, туберкулез, муковисцидоз, онкологические заболевания и др. Это связано в первую очередь с тем, что лечение этих заболеваний финансируется за счет государства.

Сейчас крупные компании при приеме на работу предпочитают добавлять к социальному пакету услуг еще и пакет с добровольным медицинским страхованием. Оправдана ли такая мера, и является ли она преимуществом относительно других работодателей?

Безусловно, добровольное медицинское страхование сотрудников является преимуществом относительно других работодателей. Недостатки ОМС в том, что оно покрывает далеко не все виды медицинских услуг, в которых может возникнуть необходимость у гражданина. И услуги, не входящие в базовую и территориальную программу ОМС, могут быть оплачены за счет средств ДМС. Немаловажным нюансом можно считать и экономию времени, которую обеспечивает ДМС. Нет нужды искать достойное медучреждение или толкаться в очередях под дверью врачебного кабинета. Другим позитивным моментом является высокое качество услуг при ДМС, которое непрерывно курируется экспертами компании-страховщика. А если спорные моменты все же возникают, то страховая компания всегда стоит на страже интересов застрахованного.

При каких случаях оформление полиса ДМС является строгой необходимостью?

Согласно статье 50.1 ТК «Особенности регулирования труда работников, являющихся иностранными гражданами или лицами без гражданства» среди прочих документов для трудоустройства иностранных граждан теперь требуется наличие полиса ДМС. Полис ДМС требуется только временно пребывающим иностранцам. Временно и постоянно проживающие в России иностранцы самостоятельно получают полис ОМС: временно проживающие – на срок действия разрешения на временное проживание, постоянно проживающие – без ограничения срока. Сотрудники – граждане республик Армения, Беларусь и Казахстан, временно пребывающие на территории России, скорую медицинскую помощь (в экстренной и неотложной формах) получают бесплатно, и для этого им не нужно покупать полис ДМС. В остальном действует законодательство РФ об иностранцах. Так, согласно ст. ТК РФ, временно пребывающие иностранцы должны иметь полис ДМС, обеспечивающий оказание первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи в неотложной форме.

Могут ли полисы ОМС и ДМС дополнять друг друга? Если да, то каким образом?

Да, в некоторых случаях полисы могут дополнять друг друга. Приведу конкретные примеры:

застрахованный госпитализируется в стационар по полису ОМС, его лечение оплачивается за счет средств ОМС, а нахождение в палате повышенной комфортности - за счет средств ДМС;
пребывание в стационаре покрывается полисом ОМС, а отдельные услуги (дорогостоящее оперативное лечение или расходные материалы) – за счет средств ДМС.

Такие варианты возможны только при условии госпитализации в лечебное учреждение, работающее как по ОМС, так и по ДМС, и наличие соответствующей программы у застрахованного.

Тем не менее, в настоящее время системы ОМС и ДМС являются разными системами страхования, и государство в ближайшее время не планирует их слияние.

Какие объемы сборов по ДМС у страховщиков в Нижегородской области по итогам третьего квартала 2015 года?

За девять месяцев этого года сборы в сегменте ДМС в Нижегородской области составили чуть более 1 млрд рублей, что на 4,7% больше по сравнению с аналогичным периодом прошлого года. Темп роста сборов в регионе чуть опережает среднероссийский (на 3,2%).

Опубликовано: 01 / 10 / 2009

Пора что-то менять

Понятно, что все участники рынка медицинских услуг преследуют свои цели. Пациент хочет быть здоровым, а если заболел - вылечиться быстро и качественно (что эквивалентно понятию «дорого»). Страховым компаниям тоже выгодно, чтобы население было здорово, а если уж болеет, то лечилось бы быстро, но дешево. А медицинские учреждения заинтересованы в том, чтобы если уж лечить людей, то посерьезней и подороже. В этой части интересы клиник и страховщиков, мягко говоря, не совпадают. Еще в начале года, когда стало ясно, что рынок ДМС сужается, а у клиник сократился поток пациентов, страховые компании и частные клиники вступили в дискуссию о ценах на медицинские услуги (страховщики требовали от частных клиник уменьшить цены, клиники отвечали, что это скажется на качестве лечения) и о том, почему страховщики с задержкой оплачивают счета медицинских учреждений.

Обменявшись претензиями, теперь и частные клиники Петербурга и страховые компании пришли к окончательному выводу, что проблема – в системе российского здравоохранения в целом. И решили, что пора с этой системой что-то делать.

«Сегодня мы хотим обратить внимание власти на глобальные проблемы, существующие в системе здравоохранения, - заявил президент Союза страховщиков Петербурга и Северо-Запада Евгений Дубенский. - И вносим свои предложения по поводу того, как экономическими методами в процессе реформирования ОМС и ДМС улучшить медицинское обслуживание».

Страховщики – за софинансирование

Предложение страховщиков заключается в софинансировании ОМС (обязательное медицинское страхование) и ДМС (добровольное медицинское страхование). Сейчас оплачивать лечение пациента частично из государственного фонда, а частично – за счет полиса ДМС нельзя.

Страховщики аргументируют необходимость таких реформ переменами на рынке ДМС. По данным Федеральной службы страхового надзора (ФССН), за 9 месяцев отношение выплат к страховым премиям в системе ДМС составило 81%. Это значит, что из каждых 100 полученных рублей 81 истрачен на оплату медицинской помощи застрахованным.

«Рынок добровольного медицинского страхования за 9 месяцев этого года упал ориентировочно на 20%, - говорит президент Алексей Кузнецов, генеральный директор СК «Капитал-полис». - Основные причины – отсутствие платежеспособного спроса со стороны потребителей (работодателей) и рост цен на оказание медицинской помощи. Что это значит для всего рынка платных медицинских услуг? Что мы лишаемся тех пациентов, которых полисами ДМС обеспечивал работодатель. Потому что сами они не станут пользоваться платными медуслугами или будут пользоваться ими в очень ограниченном объеме. Рынок ДМС стоит на пороге серьезных изменений, а раз так, то очень важно принимать совместные решения, чтобы дать ему возможность стабилизироваться и начать новое развитие. Одним из таких инструментов должно стать софинансирование ОМС и ДМС».

Попытки частных клиник войти в систему ОМС уже предпринимались. И клиника «ОНА» стала первой, кто вошел в нее по выполнению диагностических исследований на томографе. «Но реально работать мы так и не начали, - говорит Марина Власова, председатель совета директоров сети клиник «ОНА». - Потому что пациент, пришедший к нам с полисом ОМС, получает то же обслуживание, что и клиент, оплачивающий медицинские услуги. Но за дорогостоящее обследование мы получаем оплату в разы меньшую. При этом пациент не имел права доплачивать разницу между тарифом ОМС и реальной стоимостью процедуры».

У представителей страховых компаний свой негативный опыт работы в системе ОМС: «Как только клиники, с которыми мы работаем, вошли в систему ОМС, мы тут же получили удорожание стоимости процедур на размер тарифов ОМС, – рассказывает Оксана Попова, руководитель департамента медицинского страхования ОСАО РЕСО-Гарантия в Петербурге. - Если у нас действительно появится возможность оплачивать «медицину» из фонда ОМС, значит, ДМС должно оплачивать клиникам не разницу в стоимости лечебных и диагностических мероприятий, а сервис».

Медики - тоже

Вхождение частных клиник в систему ОМС на условиях софинансирования – одна из основных целей, которые преследует и Ассоциация частных клиник Петербурга.
«Очень важно законодательно утвердить возможность софинансирования (соплатежей) для трудоспособных пациентов, которые хотят получить помощь более высокого качества и с достойным уровнем сервиса, – уверена Татьяна Романюк, генеральный директор ООО «ЕМС». - Это может быть либо оплата разницы между тарифом ОМС на оказание определенного вида медицинской помощи и прайсом клиники, либо франшиза, например 10% от стоимости услуги. Это не только поможет клинике оказывать помощь по реальной стоимости, но и повысит ответственность пациента за собственное здоровье, снизит издержки государства, позволит бороться с коррупционными и теневыми денежными потоками в здравоохранении».

И что еще важно - возможность участия пациента в оплате медицинских услуг, позволит ему реально воспользоваться декларированным еще в 1993 году (когда был принят закон об ОМС) правом выбирать клинику, в которой он хочет лечиться. Как справедливо заметил Ефим Данилевич, главный врач «Американской медицинской клиники», предприятие, оплачивающее медицинское обслуживание работника или государство не могут обеспечить человека полисом, способным компенсировать все расходы. Значит, надо дать право человеку какую-то часть доплатить. Если система ОМС названа страхованием, то почему владелец полиса ОМС не имеет права выбрать учреждение? К примеру, прийти на прием к врачу частной клиники. Почему декларируя, что все формы собственности равны, в нашей стране ограничивается участие частного медицинского бизнеса в предоставлении услуг пациентам?»

Поход к власти

Понятно, что реформировать здравоохранение можно только с помощью государства. Поэтому сейчас и частные клиники, и страховщики ищут контактов с органами власти. Страховщики выступают за создание соответствующей рабочей группы в петербургском ЗакСе, представители Ассоциации частных клиник Петербурга вошли в состав рабочей группы по формированию тарифов ОМС для частных клиник.

Как сообщила Татьяна Романюк, тарифы будут пересчитаны так, как если бы государственные медицинские учреждения работали в условиях одноканального финансирования, то есть финансирования здравоохранения из одного источника. Сейчас у государственных медицинских учреждений их три – средства Территориального фонда ОМС, госбюджет и деньги, полученные за счет оказания платных медицинских услуг. И никто не может сказать, в какую сумму обходится лечение одного пациента с учетом всех затрат не только на лечение, но и на содержание медицинского учреждения. Этими расчетами и займется рабочая группа, чтобы до Нового года определить более приемлемые тарифы для частных клиник и те из них, что хотят войти в систему ОМС.

Конечно, и эти расценки вряд ли будут покрывать все издержки, они будут чуть больше сегодняшних - иначе их просто не утвердят. Но главное, считают представители Ассоциации частных клиник, это создать прецедент, отработать схему одноканального финансирования, чтобы в дальнейшем она была введена для всех - государственных и частных клиник. Пока этого не произойдет, надеяться, что тарифы заметно вырастут, не приходится.

Впрочем, работа над проблемами софинансирования систем ОМС и ДМС, ОМС и частных клиник – только часть преобразований в рамках реформирования системы здравоохранения. Другая задача – разработать медико-экономические стандарты для лечения тех или иных болезней. Комитет по здравоохранению при участии представителей Ассоциации частных клиник уже разработал стандарты по диагностике и лечению в амбулаторных условиях ряда патологий.

Появления стандартов мир медицины ждал уже не один десяток лет и, наконец, дождался. Но за «круглым столом» прозвучали на этот счет разные мнения со стороны врачей и страховщиков. Медики говорят, что на самом деле эти стандарты явно недостаточны, страховщики беспокоятся о том, что, если окажется, что стандарты обязательны к исполнению, то все меры диагностики и лечения будут навязываться пациентам, независимо от показаний, даже если они кому-то и не нужны.

Поэтому медицинские учреждения призывают страховщиков принять участие в работе над стандартами оказания медицинской помощи, а те не торопятся, ссылаясь на то, что у их экспертов и без того много работы – они проверяют обоснованность назначенных их пациентам процедур в клиниках. Впрочем, в любом случае медико-экономические стандарты скоро появятся в стационарах и станут обязательными для исполнения всех участников рынка медицинских услуг.

Некоторые надежды

Еще в прошлом году президент Медведев поставил задачу – изменить систему обязательного медицинского страховании (ОМС) так, чтобы страховой полис перестал быть бумажкой, оторванной от охраны здоровья населения. Реформа будто бы началась. С 1 января отчисления предприятия в Фонд обязательного медицинского страхования составят с 3,6% до 5,1 %, в некоторых регионах страны в рамках эксперимента принято одноканальное финансирование медицинских учреждений. Получается, что она заключается в том, чтобы снова дать системе здравоохранения побольше денег. Может быть, участие медицинского бизнеса в реформировании системы приведет к тому, что изменения станут реальными, а не такими, к каким мы привыкли, – для отчета.

Ирина ДОНЦОВА

Комментарии

Татьяна Романюк, генеральный директор ООО «ЕМС»:

Задача Ассоциации частных клиник Петербурга – сформировать новые отношения на рынке платных медицинских услуг. И то, что мы начали это делать во время кризиса и продолжаем работу, никого не должно пугать: сложное время хорошо тем, что оно располагает к реформам. Пусть мы не внедрим их сегодня, но уже весь медицинский мир Петербурга о них серьезно думает. И очень обнадеживает то, что в Комитете по здравоохранению, в Законодательном собрании Петербурга к нашим предложениям прислушиваются.

Ближайшие цели, которые мы поставили перед собой, – это включение частных клиник в систему ОМС с одновременным введением одноканального финансирования; запрет на создание аффилированных со страховщиками медицинских учреждений; узаконивание софинансирования медицинской помощи. Но когда мы говорим о софинансировании – привлечении денег физических лиц, не следует воспринимать его просто как доплату к тарифу ОМС или ДМС за медицинские услуги. Я считаю, что человек должен нести личные издержки при каждом посещении врача. Только это позволит контролировать объемы средств, затраченных на оказание помощи тому или иному пациенту, и избавит от приписок в лечебных учреждениях. Пришел пациент – за ним «пришли» деньги ОМС, ДМС плюс его собственные деньги - франшиза в размере, например, 10% стоимости услуги. В результате отпадет необходимость в колл-центрах и увеличенных штатах экспертов, которые стоят огромных денег страховым компаниям.

Марина Власова, председатель совета директоров сети клиник «ОНА»:

Необходимость в реформировании рынка платных услуг назрела настолько, что иного выхода для его сохранения и развития уже нет. Но чтобы эти реформы претворились в жизнь, необходимо изменение законодательства. Если этого не произойдет, по-прежнему будут страдать все – государственные и частные клиники, страховые компании, работающие, как в системе ДМС, так и в системе ОМС. А главное – будут страдать пациенты. Вместе с Территориальным фондом ОМС мы сегодня ищем схемы софинансирования, позволяющие частным клиникам работать в системе ОМС. Но это произойдет только в том случае, если Петербург перейдет на одноканальную систему финансирования учреждений здравоохранения. Ведь сегодня обязательное страхование оплачивает им лишь пять статей расходов (зарплата, начисления на нее, медикаменты, питание, мягкий инвентарь), а средства на оплату коммунальных платежей, связи, транспорта и всего остального напрямую переводятся из бюджета, добавьте к этому и платные услуги, которые оказывают госклиники, работающие в системе ОМС. При одноканальном финансировании все эти средства будут аккумулироваться в Территориальном фонде ОМС и только так можно будет рассчитать честные тарифы ОМС на лечение того или иного заболевания. А это в свою очередь позволит ввести единые страховые полисы для пациентов, даст возможность человеку лично управлять теми деньгами, которыми он располагает, для своего медицинского обслуживания (отчисления работодателя и городского бюджета в фонд ОМС, затраты на добровольное медицинское страхование, собственные средства пациентов).

Ольга Голинковская, заместитель медицинского директора по медико-экспертной работе МСЧ-157:

Организовывая медицинскую помощь, и медики, и страховщики должны помнить о базовом стандарте, который должен быть обеспечен пациенту. Сегодня едва ли не каждую процедуру приходится согласовывать, что увеличивает время приема пациента, более того, лечебные учреждения сталкиваются с ситуацией, когда специалисты ДМС отказывают в проведении той или иной процедуры, уверенные в том, что она не нужна, несмотря на то что врач клиники считает ее необходимой. Введение в практику узаконенных медико-экономических стандартов избавит от этих недоразумений. А вообще, я считаю, что всем участникам рынка медицинских услуг стоило бы вернуться к тому, чему всех нас учили в институте. В любом учебнике «Внутренние болезни» вы найдете определенный набор дифференциальной диагностики и лечебных манипуляций, необходимый для достижения определенного результата лечения. И оспаривать его, как это делают сегодня эксперты компаний ДМС, нелогично.

Ольга Богданова, директор по развитию медицинского центра XXI век:

Система контроля в ДМС стала не то что жесткой, а иногда доходящей до абсурда. Количество согласований, отказов и претензий в системе ДМС выросло за последний год многократно. Хотя еще в начале года мы говорили о том, что необходимо разработать хотя бы внутренние медицинские стандарты для ДМС и частных клиник, чтобы не нужно было согласовывать каждый анализ и каждую процедуру.

И это одна из причин, по которой частные клиники участвуют в разработке городских медицинских стандартов. Несмотря на то что создаются они для государственных учреждений, все мы должны будем их выполнять. Вторая причина – медико-экономические стандарты, как набор диагностических и лечебных мероприятий, станет единственной основой для разрешения конфликтов между компаниями ДМС и клиниками, между пациентом и клиникой. Количество судебных исков за последние 10 лет выросло невероятно. Но когда пациент заявляет о том, что ему оказали плохую помощь, возникает вопрос: а какую помощь следует считать хорошей? Стандарт и будет тем эталоном, благодаря которому можно сказать, что врач сделал все, что от него требовалось по государственным нормативам, а если пациент утверждает, что не получил желаемого результата и не удовлетворен лечением, то это его субъективная оценка.

Ефим Данилевич, главный врач «Американской медицинской клиники»:

Я считаю, что глобальных проблем между страховщиками и медиками нет, есть конструктивное сотрудничество. Но общих проблем у нас много. Первое – медики должны поддерживать качество медицинской помощи. Но качественная медицина требует определенных затрат – ничто не падает с неба просто так. Но когда страховщики продают полисы по демпинговым ценам, не стоит ожидать высококачественной помощи – мы не можем продавать услуги по ценам ниже определенной границы – на качестве сильно не сэкономишь. Сегодня всем частным клиникам, работающим на петербургском рынке, приходится думать, считать. Когда будут окончательно утверждены медицинские стандарты, мы обязаны будем их выполнять. В каком объеме они будут покрываться ОМС, в каком – ДМС, пока непонятно, но важно, чтобы такая возможность была предусмотрена.

Владимир Лейман, заместитель главного врача по контролю качества медицинской помощи клиники «МЕДЕМ»:

Работа над медицинскими стандартами – очень важное дело, и впервые Комитет по здравоохранению в их разработке привлекает частные клиники к сотрудничеству. Но мнение о том, что они завышены, не соответствует действительности. Это тот минимум, которое государство может обеспечить для лечения той или иной патологии. Поэтому мы должны иметь право предоставлять пациенту не только высокий уровень сервиса, в чем и заключается задача платной медицины, но и заменить предложенные для государственных ЛПУ терапию или диагностику на более современные методы. Потому что многое, что предлагается, устарело, но других возможностей у государственной медицины нет, она обязуется выполнять стандарты исходя из того, что имеет.

Лев Авербах, главный врач, генеральный директор компании «КОРИС-ассистанс»:
- О том, что следует реформировать неконкурентоспособную систему здравоохранения, говорится давно, но сделать это невероятно трудно, учитывая, каким колоссальным объемом средств, а значит, и возможностей для коррупции, она располагает. Реформирование системы ОМС, в котором принимают участие частные медицинские учреждения, – важный шаг в этом направлении. И что еще более важно – шаг навстречу пациенту, желающему получить более высокий уровень сервиса и качества медицинской помощи в сравнении с тем, что может предоставить ему государственная медицина. У него появится выбор – доплачивать ли за медицинскую помощь сверх тарифов ОМС напрямую или через систему ДМС или получать эту медицинскую помощь в государственном медицинском учреждении. Сегодня так живет вся Европа.

В чем ключевые отличия ДМС и ОМС?

Какие виды услуг включает полис ДМС? Существуют ли какие-то ограничения?

Виды услуг в системе ДМС сгруппированы в основные программы:

программа амбулаторно-поликлинического обслуживания, включая помощь на дому;
программа стоматологического обслуживания;
программа стационарной помощи (с включением плановой и экстренной госпитализации, или только экстренной госпитализации);
программа реабилитационно-восстановительного лечения (в том числе санаторно-курортное лечение).

При каких случаях оформление полиса ДМС является строгой необходимостью?

Могут ли полисы ОМС и ДМС дополнять друг друга? Если да, то каким образом?

Да, в некоторых случаях полисы могут дополнять друг друга. Приведу конкретные примеры:

застрахованный госпитализируется в стационар по полису ОМС, его лечение оплачивается за счет средств ОМС, а нахождение в палате повышенной комфортности - за счет средств ДМС;
пребывание в стационаре покрывается полисом ОМС, а отдельные услуги (дорогостоящее оперативное лечение или расходные материалы) – за счет средств ДМС.

Какие объемы сборов по ДМС у страховщиков в Нижегородской области по итогам третьего квартала 2015 года?

От всевозможных заболеваний, в том числе вирусных инфекций, повреждений организма не застрахован ни один человек. Течение болезни способно нарушить обычную жизнедеятельность, негативно повлиять на трудоспособность. Система медицинского страхования призвана поддержать людей в период болезни, гарантируя получение медицинских услуг и оплачивая дни нетрудоспособности. В чем разница между обязательным медицинским страхованием и добровольным? Какие преимущества и недостатки есть у обеих систем страхования? Ответим на эти вопросы в данной статье.

Медицинское страхование и его виды

Медицинское страхование относится к одному из видов социальной защиты граждан. Основной его целью является оказание необходимых медицинских услуг в случае заболеваний, материальная поддержка на период нетрудоспособности работающих застрахованных лиц. Базовая медицинская помощь при наличии страхового полиса оказывается бесплатно. Более расширенный перечень услуг зависит от действующих договоров со специализированными страховыми компаниями. Право на получение медицинской помощи гражданами закреплено Конституцией РФ (ст. 41).

Медицинское страхование ― это совокупность социальных мер, направленных на оказание помощи в период болезни и материальную поддержку. В качестве предлагаемых услуг могут быть рассмотрены следующие:

Оказание скорой помощи;
Проведение медико-санитарных мероприятий;
Действия по профилактике заболеваний;
Вакцинация;
Возможность получения дорогостоящего лечения в рамках федеральных программ;
Медицинская помощь при наличии врожденных аномалий;
Прочая помощь.

В РФ система медицинского страхования развивается достаточно интенсивно. Наряду с базовым пакетом услуг, включающим в себя необходимые мероприятия по поддержке здоровья населения, активно развиваются и возможности получения дополнительного страхования. И если обязательное медицинское страхование (ОМС) гарантировано государством для каждого гражданина, то добровольное медицинское страхование (ДМС) уже обладает более расширенным пакетом услуг. Иными словами ДМС ― это разновидность личного страхования, которое позволяет получать помощь в организациях, не работающих по системе ОМС. Сюда, как правило, входит обслуживание в платных лечебно-профилактических учреждениях. С полисом ДМС уже можно претендовать на более дорогостоящее лечение, например, стоматологические услуги. Дополнительная страховка обеспечивает, как правило, более качественный уровень медицинской помощи.

Что такое ОМС?

Под обязательным медицинским страхованием понимают набор стандартных лечебных услуг, бесплатно оказываемых пациентам за счет государства и страховых взносов работодателей. В качестве базовых мер выступают:

Первичная медико-профилактическая помощь;
Скорая помощь.

В зависимости от действующих региональных законов, объем бесплатных медицинских услуг может быть увеличен. В качестве застрахованных лиц могут выступать как работающие граждане, так и безработные, а также несовершеннолетние лица и пенсионеры. При этом работающим гражданам гарантируется компенсация периода временной нетрудоспособности или оплата по уходу за больными детьми и родственниками.

Источниками пополнения средств, выделяемых на оплату медуслуг, выступают страхователи по ОМС. К ним относят работодателей и непосредственно самих физических лиц, периодически перечисляющих средства в социальные фонды. Базовый тариф на страховые взносы для таких лиц установлен на уровне 5,1%.

Что входит в ДМС?

Рынок страхования в РФ активно развивается, не стало исключением и оказание медицинских услуг. В дополнение к ОМС существует и добровольное медицинское страхование (ДМС). При наличии полиса ДМС пациент может рассчитывать на расширенный перечень услуг в рамках оплаты полиса. При иных обстоятельствах подобная оказанная медицинская помощь была бы платной. Полис ДМС признается более привилегированным. Его наличие позволяет получить более качественные врачебные услуги, в том числе и при содействии высокотехнического медицинского оборудования.

ДМС необходимо рассматривать как вид персонального страхования. Объемы потенциальных услуг к получению зависят от выбранной страховой программы при заключении договоров. Кроме того, лечение на основании добровольного страхования предполагает лечение в клиниках с высокой репутацией.

Полис ДМС предоставляется в результате самостоятельного обращения граждан в страховую компанию или при условии действия подобных социальных программ у работодателя. По своим признакам эти полисы могут носить стандартный характер, а также обладать расширенными полномочиями. К стандартным процедурам, получаемым по полису ДМС, относят:

Амбулаторное и стационарное лечение;
Вызов скорой помощи;
Консультации врача на дому;
Обеспечение лекарственными средствами;
Базовое обследование организма.

Кроме того, при оформлении добровольного медицинского страхования можно выбрать более узкие медицинские специализации, конкретные клиники, оказывающие необходимые услуги, нестандартные варианты медицинской помощи. Итак, дополнительно в документ допускается включение следующих процедур:

Стоматологические услуги в части протезирования;
Врачебная помощь за границей;
Санаторно-курортное лечение;
Ведение беременности с сопровождающими услугами;
Прочая медпомощь.

Более дорогостоящее лечение характерно для полисов ДМС с расширенным перечнем услуг. Сюда включают, например, обследование МРТ. Итоговая стоимость будет зависеть от объема включенных видов помощи. Различные страховые компании предлагают практически идентичный первоначальный набор, но итоговый результат может определяться индивидуально.

Некоторым клиентам может быть отказано в предоставлении услуг даже в рамках действия полиса ДМС. Речь идет о сложных заболеваниях, таких как диабет, онкология, наличие психических отклонений. Умышленные действия по причинению вреда здоровью, полученные увечья в состоянии алкогольного или наркотического опьянения могут не рассматриваться как страховые случаи.

Полис ДМС вполне доступен для всех слоев населения. Его стоимость начинается примерно от 10 000 рублей. Для пожилых лиц и детей цена может оказаться несколько выше. В любом случае имеется возможность подобрать оптимальный пакет услуг.

Основные различия ОМС от ДМС

ОМС ― вид медстрахования, гарантированный государством, который включает в себя минимальный необходимый пакет услуг. Полис ДМС обладает более расширенным перечнем лечебной помощи. Предполагается, что владельцы ДМС могут рассчитывать и на медицинские виды помощи на порядок качественнее.

Отличительной особенностью полисов добровольного страхования для их владельцев является отсутствие очередей и внеплановые приемы у врачей. Кроме того, обслуживание по ДМС обладает следующими преимуществами:

Защита интересов застрахованного лица при возникновении конфликтных ситуаций с медучреждениями;
Возможность получения медпомощи, недоступной в рамках ОМС;
Выбор страховой компании, медицинского учреждения, индивидуальной программы страхования;
Страховка оказывает услуги лицам, выезжающим за рубеж, в то время как обычный полис ОМС подобные действия не производит.

Граждане, которые делают выбор в пользу добровольного медицинского страхования, должны ориентироваться не только положительные стороны данного вида страхования, поскольку лечение по ДМС может сопровождаться и некоторыми негативными нюансами, среди которых:

Высокая стоимость полиса;
Риск получения некачественной помощи, несоответствие квалификации специалистов заявленному качеству;
Вероятность непокрытия полной стоимости полученных медицинских услуг;
Наличие факта переплаты за навязанные страховой компанией услуги.

Полис ОМС не обладает такими расширенными полномочиями, как ДМС, но вместе с тем гарантирован каждому застрахованному лицу. При его оформлении трудностей не возникает, предоставляется бесплатно, обладает минимальным необходимым спектром услуг. В то же время наличие одного лишь полиса ОМС не может гарантировать получение максимально качественного медицинского обслуживания. Из-за недостатка финансирования стоимость лечения может покрываться бюджетными средствами не полностью.

Заключение

Таким образом, обязательное медицинское страхование доступно для всех слоев населения, в том числе безработных и малоимущих лиц, и оформляется абсолютно бесплатно. Добровольное же страхование является платной услугой и оформляется за установленную страховой компанией плату. Услуги по ОМС ограничены перечнем бесплатных медуслуг, услуги по ДМС имеют более широкий спектр и возможности.