Кадры

Главными источниками финансирования здравоохранения являются. Финансирование системы здравоохранения в рф

Финансирование медицинской помощи населению осуществляется из средств государственного бюджета, формируемых за счет общего налогообложения. В отдельных странах в качестве источника финансовых средств для здравоохранения используются закрепленные налоговые поступления. Например, в Бразилии с 1998г. часть налога на банковский оборот, исчисляемая по ставке 0,2 %, направляется на нужды здравоохранения.

В системе бюджетного финансирования распорядителями средств выступают государственные органы управления здравоохранением. Они оплачивают медицинскую помощь, оказываемую гражданам частнопрактикующими врачами и медицинскими организациями, которые в основном являются государственными. В отдельных странах, где применяется данная система. Предусматриваются также соплатежи населения за получаемые медицинские услуги. Но они невелики и необременительны для пациентов и служат целям ограничения избыточного спроса.

Система бюджетного финансирования и система обязательного медицинского страхования являются альтернативными способами организации государственного финансирования здравоохранения. Важнейшее отличие этих систем от системы частного финансирования здравоохранения - независимость объема медицинской помощи, получаемой заболевшим, от его платежеспособности. Преимуществом бюджетной системы по сравнению со страховой является меньший уровень необходимых административных издержек - расходов на содержание органов управления здравоохранением. Такая система обладает относительно лучшими возможностями обеспечить контроль государства за деятельностью производителей медицинских услуг при наименьших затратах. В страховой системе больше субъектов управления - это и сами страховщики, и государственные органы управления здравоохранением, которые выполняют функции регулирования всей системы и контроля за деятельностью медицинских организаций и страховщиков. В страховой системе больше объемы собираемой и обрабатываемой информации, документооборота.

Недостатком бюджетной системы является большая зависимость финансирования здравоохранения от меняющихся политических приоритетов. Каждый год размеры бюджетных ассигнований на здравоохранение определяются в борьбе с конкурирующими направлениями бюджетных расходов. Напротив, финансирование здравоохранения в страховой системе имеет четко закрепленные источники и потому в меньшей мере зависит от политической конъюнктуры. В страховой системе обеспечивается более точная увязка гарантий медицинского обслуживания застрахованных с размерами финансовых поступлений. Размеры страховых взносов балансируются с объемом гарантий, включаемых в программу ОМС.

Но эти сравнительные преимущества могут в определенных случаях стать недостатками. Система ОМС имеет более узкую финансовую базу - страховые взносы устанавливаются в процентном отношении к фонду оплаты труда наемных работников. При плохой экономической конъюнктуре размеры собираемых взносов могут сократиться, и в системе ОМС будет аккумулироваться недостаточно средств для оплаты медицинской помощи, гарантируемой программой ОМС. При этом увеличение тарифов страховых взносов или сокращение программы ОМС может оказаться политически неприемлемым. В результате потребуются либо субсидии государства, либо рационирование потребления медицинских услуг, что ограничит их доступность.

Преимуществом системы страхового финансирования, в сравнении с бюджетной системой финансирования здравоохранения, является четкое институциональное разделение функций и ответственности между субъектами финансирования медицинских услуг и их производителями. Страховщики несут ответственность за то, чтобы застрахованные получили необходимую им медицинскую помощь, и за оплату этой помощи. Они являются посредниками между медицинскими организациями и населением, экономически заинтересованными в защите прав застрахованных и в эффективном использовании финансовых ресурсов, которыми они распоряжаются.

В бюджетных системах государственные органы исторически выполняли функции не только финансирования производителей медицинских услуг, но и управления работой государственных медицинских учреждений, находящихся в их ведении. Бюджетные системы возникали как части государственного сектора экономики, управляемые административными методами. Органы управления здравоохранением, в отличие от страховых фондов, отвечают и за результаты медицинского обслуживания, и за состояние сети подведомственных им государственных медицинских учреждений: за их ресурсное обеспечение, за финансовое покрытие их расходов и т. п. Это создает условия для воспроизводства затратного типа хозяйствования и не стимулирует к повышению эффективности использования ресурсов. Органы управления здравоохранением склонны жертвовать интересами пациентов в пользу интересов медицинских учреждений.

В настоящее время системы финансирования здравоохранения в разных странах соединяют одновременно несколько типов систем финансирования. Только в СССР и в странах Центральной и Восточной Европы до начала 1990-х гг. действовали исключительно бюджетные системы. Сейчас почти в каждой стране ведущую роль играет либо бюджетная система, либо система обязательного медицинского страхования. Вместе с ними сосуществует частная система финансирования. Системы бюджетного финансирования действуют, например, в Австралии, Великобритании, Дании, Канаде, Новой Зеландии, Норвегии, Финляндии, Швеции. На основе ОМС построено финансирование здравоохранения в Австрии, Бельгии, Германии, Нидерландах, Франции. В Испании и Италии действующие системы ОМС дополняются развитием систем бюджетного финансирования. Большинстве стран Центральной и Восточной Европы, а также в Израиле в 1990-е гг. были введены системы ОМС, и бюджетное финансирование сочетается со страховым. Частная система финансирования преобладает в США и Швейцарии.

Введение

Модели и источники финансирования здравоохранения. Три модели финансирования здравоохранения и источники финансовых ресурсов

1 Бюджетно-страховая модель финансирования здравоохранения

Фонды обязательного медицинского страхования

Проблемы и пути совершенствования финансирования здравоохранения

Заключение

Список использованной литературы

Введение

Данная курсовая работа посвящена теме государственного финансирования здравоохранения. В ней мы рассмотрим модели финансирования здравоохранения, организацию, планирование и финансирование расходов бюджетов на здравоохранение, сущность и механизмы финансирования.

Существующие финансовые ресурсы в бюджете направлены на многие цели, в том числе и на финансирование здравоохранения. Одним из наиболее важных механизмов, позволяющих государству осуществлять экономическое и социальное регулирование, является финансовая система общества, главное звено которой - бюджетная система. Основными целями бюджетной политики в сфере здравоохранения является улучшение качества жизни и здоровья путем повышения уровня профилактики, а также повышения эффективности использования ресурсного потенциала системы здравоохранения. Достижение подобных целей может быть осуществлено путем обеспечения финансовых основ государственных гарантий медицинского обслуживания населения и взаимодействия системы защиты населения.

Расходы на здравоохранение включают следующие направления.

·Здравоохранение

·Прикладные научные исследования в области здравоохранения

·Другие вопросы в области здравоохранения

Финансирование мероприятий по совершенствованию здравоохранения основывается на приоритетах, определяемых Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, одобренной Правительством РФ от 5 ноября 1997 года № 1387, в которой отражены принципы дальнейшего развития здравоохранения в России. Целью Концепции является сохранение и улучшение, сокращение прямых и косвенных потерь общества за счет снижения заболеваемости и смертности. В этом разделе отражаются затраты на оплату труда работников здравоохранения, ассигнования на медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы на мероприятия по улучшению репродуктивно здоровья, охрану материнства и детства, вакцинация населения и в первую очередь детей, стабилизация социалььно-обусловленных, внедрение принципов здорового образа жизни, самосохранительного поведения, профилактика артериальной гипертонии и др.

Тема моей курсовой работы очень жизненная, она касается каждого из нас. Проблема качества медицинской помощи приобрела особую значимость в последние годы в связи с социально- экономическими преобразованиями в стране, негативно отразившимися на состоянии здоровья населения.

К тому же сама система государственного финансирования здравоохранения за счёт средств обязательного медицинского страхования и бюджетов всех уровней весьма запутанна и неупорядочена. Сохраняется принцип финансирования больниц и поликлиник в зависимости от объёмных показателей (количества коек, врачебного персонала и т. д.) без учёта качества реальной работы, то есть качества лечения. Поэтому у врачей нет материальных стимулов осваивать новые методы лечения, внедрять прогрессивное оборудование. А уж о поборах в отечественных больницах все знают не понаслышке.

1. Модели и источники финансирования здравоохранения

Три модели финансирования здравоохранения и источники финансовых ресурсов

В современном мире финансовое обеспечение здравоохранения осуществляется за счет бюджетных средств, средств работодателей, средств населения. Доля каждого из них в общем объеме средств, выделяемых обществом на здравоохранение, предопределяет модель финансирования отрасли.

В настоящее время имеется три такие модели:

·Бюджетно-страховая модель - здравоохранение финансируется из целевых взносов работодателей, работников и бюджетных средств. Это наиболее распространенная модель (Германия, Франция, Австрия, Швейцария и др.)

·Бюджетная модель - осуществляется главным образом за счет бюджетных средств (Великобритания, Дания, Норвегия, Финляндия и др.)

·Предпринимательская модель - финансовое обеспечение осуществляется за счет продаж населению медицинских услуг и за счет средств фондов добровольного медицинского страхования (США)

До 1991 г. в нашей стране в финансировании здравоохранения действовала бюджетная модель. Главным источником финансовых ресурсов, направляемых на здравоохранение, были бюджетные средства, доля которых общем объеме средств составляла примерно 85 %. Эти средства передались в основном медицинским учреждениям, подведомственным Министерству здравоохранения.

Вторым источником финансовых ресурсов были средства ведомств и подведомственных им предприятий. Доля этих средств составляла примерно 15 %. Эти средства передавались ведомственным медицинским учреждениям.

Третьим источником финансовых ресурсов были средства населения. Их доля была крайне незначительна, так как население оплачивало лишь зубопротезирование и в небольшом объеме некоторые платные, в основном не жизненноважные медицинские услуги.

Финансирование - обеспечение деньгами предприятия, предпринимателя, а также программ выполнения каких-либо работ. Финансирование осуществляется из собственных средств либо за счет кредита, займов, привлеченных денег, инвестиций, предоставленных банками или другими людьми, фирмами.

Обязательное медицинское страхование - форма социальной защиты граждан в условиях перехода экономики страны к рыночным отношениям, страхование призвано обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения.

Медицина - область науки и лечебной практики, направленная на сохранение и укрепление здоровья людей, предупреждение и лечение болезней. Понятие медицины тесно связано с понятием здравоохранения.

Здравоохранение - система государственных и общественных мероприятий по охране здоровья, предупреждению и лечению болезней и продлению жизни человека.

Фонды обязательного медицинского страхования - являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и предназначены для аккумулирования средств на обязательное медицинское страхование.

Медицинское страхование - составная часть социального страхования, обеспечивающая финансирование медицинской помощи путём формирования специальных фондов за счёт взносов организаций, органов государственной власти и органов местного самоуправления, а также средств граждан.

1.1 Бюджетно-страховая модель финансирования здравоохранения

Социальная значимость системы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) заключается в том, что, с одной стороны, она является составной частью государственной системы социальной защиты населения, а с другой - фонды ОМС дополняют, а в ряде случаев замещают бюджетные ассигнования на здравоохранение.

Анализ практики финансирования и организации здравоохранения в зарубежных странах позволил условно выделить три базовые модели хозяйственного механизма здравоохранения. Первая - преимущественно государственное бесплатное медицинское обслуживание, как например, в Англии, Дании, Ирландии. Вторая - Финансирование основного объема медицинской помощи частным страховым компаниям, как, например, в США. В большинстве развитых стран, таких как Франция, Германии, Италия и др., финансирование здравоохранения имеет смешанный бюджетно-страховой характер. В этом случае за счет государства оплачиваются целевые программы, капитальные вложения и некоторые другие расходы, а финансирование основной медицинской помощи осуществляется через систему медицинского страхования. В настоящее время страховые системы медико-социальной помощи продолжают развиваться. Страхование на случай болезни введено более чем в 25и странах. Это в основном индустриально развитые страны Западной Европы, Северной Америки, Австралия, Израиль, Япония, некоторые страны Среднего Востока и Азии. Системы страхования на случай болезни разнообразны - государственные, частные, коммерческие. В большинстве стран созданы смешанные системы страхования.

Системы медицинского страхования, как правило, управляются государством, но финансируются из трех источников: целевых взносов работодателей, субсидий государства, взносов самих работников. В некоторых странах субсидии государства при оплате медицинской помощи отсутствуют, и взносы на медицинское страхование обеспечиваются за счет предпринимателей и работников. В целом в 1980-х г в основных развитых странах различными системами медицинского страхования было охвачено около 90 % населения, которому из общественных фондов компенсировалось около 74 % расходов на медицинское страхование. Наряду с этим отдельные западноевропейские страны продолжают, и небезуспешно, развивать системы преимущественно правительственного финансирования здравоохранения. Это Скандинавские страны, Португалия, Ирландия, Великобритания.

Основными задачами, которые решались при переходе к ОМС в России, были:

·Привлечение в систему здравоохранения дополнительных средств на основе взносов организаций на ОМС;

·Повышение эффективности использования расходов здравоохранения за счет перехода к системе договорных отношений между заказчиком и лечебно-профилактическими учреждениями, а также внедрения методов оплаты медицинской помощи по результатам деятельности;

·Повышения качества медицинской помощи и обеспечение защиты прав потребителя за счет включения в систему независимого посредника в лице страховых медицинских организаций (СМО);

·Другие социально и финансово значимые задачи.

Обязательное медицинское страхование имеет принципиальные отличия от других видов страхования. Во-первых, средства ОМС предназначены для оплаты медицинских услуг, а не для производства выплат в денежной форме. Во-вторых, организационные функции при оплате услуг выполняют коммерческие организации - страховые медицинские компании, являющиеся страховщиками населения. В-третьих, при страховании задействованы средства бюджетов субъектов РФ, поскольку органы исполнительной власти выступают страховщиками неработающего населения.

Финансовые основы обязательного медицинского страхования базируются на едином социальном налоге, суммарная ставка которого составляет для большинства налогоплательщиков 35,8 % от начисленной оплаты труда, собранные же средства распределяются между государственными внебюджетными фондами по установленным пропорциям. В частности, в фонды обязательного медицинского страхования зачисляется 3,6 %, из которых 0,2 % поступает в федеральный фонд ОМС, 3,4 % - в территориальные фонды ОМС. Поэтому финансовый и организационный механизм обязательного медицинского страхования зависит от его уровня.

Первый уровень представляет Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС), который осуществляет нормативное и организационное руководство системой ОМС. Основной финансовой функцией ФФОМС является предоставление субвенций территориальным фондам ОМС для выравнивания условий обеспечения медицинскими услугами населения различных по экономическому развитию регионов. Кроме того, за счет его средств осуществляются различные целевые программы, оказывается медицинская помощь при чрезвычайных ситуациях, возникающих в связи с катастрофами, стихийными бедствиями, военными действиями. Например, по данным бюджета ФФОМС, в 2001 г. направлено на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов ОМС 2,3 млрд руб., или 87 % всех расходов фонда.

Второй уровень организации обязательного медицинского страхования представлен территориальными фондами ОМС и их филиалами. Этот уровень законодательно является основным в системе, поскольку именно территориальные фонды осуществляют аккумулирование и распределение финансовых средств ОМС. Территориальные фонды ОМС (далее - ТФОМС) создаются на территориях субъектов РФ органами представительной и исполнительной власти этих субъектов, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны создавшим их органам власти.

Главной задачей ТФОМС является обеспечение реализации ОМС на территории субъекта РФ на принципах всеобщности и социальной справедливости. На ТФОМС возложена основная работа по обеспечению финансовой сбалансированности и устойчивости системы ОМС. Однако в настоящее время территориальные фонды напоминают передаточное, а не основное звено медицинского страхования. Территориальные программы обеспечения граждан медицинской помощью и правила страхования граждан утверждаются органами исполнительной власти субъекта РФ, а ТФОМС только участвуют в их разработке.

Как отмечалось выше, финансовые средства ТФОМС образуются в основном за счет двух источников:

·Части страховых взносов, уплачиваемых предприятиями, организациями и другими хозяйствующими субъектами на ОМС работающего населения в размерах, установленных шкалой единого социального налога;

·Средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на ОМС неработающего населения (размер платежей устанавливается законом о бюджете субъекта РФ).

Доля бюджетных взносов составляет не более 25 % в общей структуре доходов указанных фондов, при том, что удельный вес неработающих равен 55 % всего населения страны, и коэффициент потребления медицинских услуг детьми и престарелыми, по оценкам специалистов, в два раза выше, чем у работающих граждан.

Третий уровень в осуществлении ОМС представляют страховые медицинские организации (СМО). Именно им по закону отводится непосредственная роль страховщика. СМО получают финансовые средства на осуществление ОМС от ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от количества и половозрастной структуры застрахованного ими населения и осуществляют плату медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.

Финансирование лечебно-профилактических учреждений через систему ОМС осуществляется по согласованным тарифам. Тарифы на услуги определяются на основе уровня, структуры и состава компенсируемых расходов медицинского учреждения в рамках территориальных программ ОМС. В соответствии с Методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью возмещению за счет средств ОМС подлежат только оплата труда с установленными начислениями, медикаменты и перевязочные средства, продукты питания и мягкий инвентарь, обмундирование. Другие затраты государственных лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь в рамках территориальных программ ОМС, покрываются за счет бюджета: коммунальные платежи, приобретение оборудования, ремонт помещений. Именно в этом и заключается одна из особенностей бюджетно-страховой модели финансирования здравоохранения.

Следует отметить, что наряду с финансовыми функциями страховые медицинские организации осуществляют контроль за объемом и качеством предоставляемых медицинских услуг. По фактам нарушения условий ОМС или причинения ущерба гражданам они предъявляют регрессные требования и иски медицинским учреждениям.

Одной из важнейших задач является создание единой методологической базы планирования и финансирования расходов на здравоохранение.

2 Система бюджетного финансирования здравоохранения

3 Система обязательного медицинского страхования

Новый подход к финансированию медицинских учреждений в Российской Федерации связан с принятием Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР», который был принят в 1991 г. В 1993 г. в этот Закон были внесены изменения. Таким образом, в настоящее время в России действует способ финансирования медицинских услуг - «социальное страхование». При переходе к социальному страхованию ставились следующие основные задачи:

1.повышение качества медицинского обслуживания (за счет введения элементов конкуренции - свободный выбор медицинского учреждения и врача);

2.улучшение финансирования медицинских учреждений (за счет нового источника финансирования медицинских учреждений, введения страхового элемента в оплату медицинских услуг).

Рассмотрим участников системы обязательного медицинского страхования.

А) Граждане. Они имеют право:

·на выбор медицинской страховой организации;

·выбор медицинского учреждения и врача;

·получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;

·получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

·предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.

Б) Страхователи. В качестве страхователя выступают:

·для работающего населения - работодатели и лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью;

·для неработающего населения - исполнительные органы власти субъектов Российской Федерации, местная администрация.

Страхователь имеет право на свободный выбор страховой организации, контроль за выполнением условий договора медицинского страхования. В обязанности страхователя входит:

Заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией; вносить страховые взносы в порядке, установленном законом и договором медицинского страхования; в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан: предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.

В) Страховые медицинские организации. Это юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие соответствующую лицензию.

Основные функции, которые должны выполнять страховые медицинские организации:

·работа со страхователями;

·работа с медицинскими учреждениями для организации медицинской помощи застрахованным;

·финансирование медицинской помощи застрахованным гражданам;

·контроль соответствия объема и качества медицинской помощи, предоставляемой застрахованным гражданам, требованиям территориальной программы обязательного медицинского страхования;

·работа с застрахованными, выдача полисов, работа с заявлениями, защита прав застрахованных;

·инвестирование временно свободных финансовых средств;

·организация и финансирование предупредительных мероприятий;

Страховая медицинская организация наделена следующими правами:

·выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

·участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

·устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;

·принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги

·предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, соответствующего действующим условиям страхования.

Г) Медицинские учреждения. Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Медицинские учреждения подлежат обязательному лицензированию и аккредитации.

Д) Фонды обязательного медицинского страхования. Фонды обязательного медицинского страхования представляют собой централизованные источники финансовых ресурсов для целей медицинского страхования как формы социальной защиты населения. Фонды обеспечивают аккумулирование денежных средств на обязательное медицинское страхование, финансирование государственной системы обязательного медицинского страхования.

Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) создан в соответствии с Законом РФ от 28 июня 1991 г № 1499-1 и предназначен для аккумулирования финансовых средств и обеспечения стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования.

Финансовые средства фонда формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование.

Между гражданами и страхователями взаимодействие осуществляется на основе страхового медицинского полиса. Полис - это документ установленного образца, подтверждающий факт заключения Договора обязательного медицинского страхования и дающий застрахованным гражданам право на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, предусмотренных областной Программой обязательного медицинского страхования.

Между страхователями и страховой медицинской организацией заключается договор медицинского страхования, по которому страховые медицинские организации обязуются организовать застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества. Договор заключается на срок не менее одного года.

Страхователь передает страховщику заверенные списки застрахованных граждан при заключении Договора обязательного медицинского страхования.

Между страховой медицинской организацией и медицинскими учреждениями заключается договор на предоставление медицинских услуг. Медицинские учреждения обязуются предоставлять медицинскую помощь в объеме, определяемом программой обязательного медицинского страхования. Базовая программа государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации разрабатывается на федеральном уровне, территории принимают свою Программу, учитывающую социально-демагрофические и финансово-экономические особенности территории, но не ниже Базовой программы обязательного медицинского страхования.

4 Государственное финансирование здравоохранения

Рассмотрим структурную схему финансирования здравоохранения в Российской Федерации, которая представлена на рисунке 1:

На схеме выделены три основных финансовых потока, характерных для российского здравоохранения:

средства бюджетов всех уровней;

средства обязательного медицинского страхования (ОМС);

средства граждан и предприятий (в том числе добровольное медицинское страхование (ДМС).

ØСредства бюджетной системы

Как уже отмечалось, бюджетная система России включает федеральный, региональные и местные бюджеты. Расходы на здравоохранение осуществляются из всех звеньев бюджетной системы. За счет федерального бюджета финансируются крупнейшие медицинские центры, клиники, больницы федерального значения, научные учреждения, ведомственные медицинские учреждения. Из региональных бюджетов финансируются республиканские, краевые, областные медицинские учреждения, противоэпидемиологические мероприятия и др.

Главным, наиболее весомым, источником бюджетного финансирования здравоохранения являются местные бюджеты. По каналам этих бюджетов финансируется массовая сеть лечебно-профилактических учреждений - больниц, поликлиник, амбулаторий и т. д. Именно от состояния доходной базы местных бюджетов зависит уровень финансового обеспечения и состояния медицинского обслуживания населения.

Бюджетные средства - наиболее крупный источник финансирования здравоохранения. Они в значительной мере обеспечивают выполнение гарантий государства на получение населением бесплатной медицинской помощи. Эти гарантии зафиксированы в ст. 41 Конституции РФ: «медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно»

ØПрограмма государственных гарантий

Для обеспечения этих гарантий и обязательств государства по медицинскому обслуживанию населения Постановлением Правительства РФ от 11 сентября 1998 г. № 1096 была утверждена «Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью на 1999 г.» В этой программе был сохранен перечень видов медицинской помощи, сложившийся в советское время. Были также установлены показатели размеров медицинских услуг, которые должны финансироваться государством.

Базовая программа госгарантий включает:

1.перечень видов медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно рамках программы госгарантий.

2.базовую программу обязательного медицинского страхования

.нормативные показатели объема медицинской помощи, оказываемой населению бесплатно в рамках Программы госгарантий

.подушевой норматив, используемый для финансирования здравоохранения с целью покрытия всех затрат, связанных с оказанием бесплатной медицинской помощи в соответствии с гарантированными нормативными показателями ее объема.

Финансирование программы госгарантий осуществляется из следующих источников: из средств бюджетов здравоохранения всех уровней; из средств фондов обязательного медицинского страхования; из других источников поступления средств в здравоохранение.

Нормативные показатели объемов медицинской помощи, оказываемой населению бесплатно в рамках Программы госгарантий, используются в качестве основы для формирования расходной части федерального, региональных и местных бюджетов по разделу «здравоохранение», а также федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Используя базовую программу госгарантий, региональные органы управления создают и затем утверждают территориальные программы госгарантий. Территориальные программы госгарантий могут включать дополнительные виды и объемы бесплатной медицинской помощи, которые должны финансироваться субъектами Российской Федерации за свой счет и с учетом своих финансовых ресурсов.

В рамках программ госгарантий разрабатываются подушевые нормативы финансирования здравоохранения, которые определяются как показатели затрат, рассчитываемые на одного человека и используемые для того, чтобы показать распределение финансовых ресурсов здравоохранения, полученных из всех источников, необходимых для финансирования расходов на оказание бесплатной медицинской помощи населению.

В рамках территориальных программ госгарантий органы управления субъектов РФ формируют подушевые нормативы, принимая во внимание нормативы стоимости всех видов бесплатной медицинской помощи, рассчитанные ими в соответствии с федеральными методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью.

Региональные органы управления ежегодно формируют территориальные программы госгарантий, к которых имеются следующие разделы:

1.перечень видов и объемов бесплатной медицинской помощи, предоставляемой населению в рамках Программы госгарантий и финансируемой за счет средств бюджетов здравоохранения всех уровней; перечень видов и объемов бесплатной медицинской помощи, предоставляемой населению в рамках Программы госгарантий и финансируемой за счет средств бюджетов обязательного медицинского страхования;

2.перечень лечебно-профилактических учреждений, финансируемых за счет средств бюджета здравоохранения; перечень лечебно-профилактических учреждений, финансируемых за счет средств фондов обязательного медицинского страхования

.рассчитанный итоговый объем медицинских услуг, оказываемых в рамках территориальной программы госгарантий, и итоговая стоимость программы (госзаказ);

.виды и объем бесплатной медицинской помощи, предоставляемой муниципальными лечебно-профилактическими учреждениями и финансируемой за счет средств бюджета здравоохранения и фондов обязательного медицинского страхования и в рамках муниципальной части территориальной программы госгарантий («муниципальный заказ»);

.план реализации «государственного и муниципального заказов»;

.перечень наиболее важных лекарственных средств, предметов медицинского назначения и материалов, используемых в рамках Программы госгарантий;

.условия и порядок оказания бесплатной медицинской помощи на территории субъекта РФ;

.итоговая стоимость утвержденной территориальной программы госгарантий, включая территориальную программу обязательного медицинского страхования.

1.средства бюджетов разных уровней

2.средства ОМС

.национальный проект «Здоровье»

.средства населения

ØСредства населения

Это второй по размеру источник финансирования здравоохранения. Например, в 1998 году расходы на медицинские нужды составили 69,5 млрд руб., или 44,3 % всех расходов на охрану здоровья в стране. Из этой суммы 32 млрд руб. было направлено на оплату услуг медицинских учреждений, 37 млрд руб. - на приобретение лекарств и 0,2 млрд руб. - на добровольное медицинское страхование. Таким образом, официально расходы населения на здравоохранение в этом году превысили расходы консолидированного бюджета РФ на 5,1 млрд руб., или почти на 8 %. Если же учесть теневые расходы, т.е. вручение денег за медицинские услуги непосредственно врачам, то превышение расходов населения над государственными расходами еще более возрастает.

ØСредства ведомств и предприятий

Это третий существенный источник ассигнований, направляемых в здравоохранение. В настоящее время ведомствам и предприятиям принадлежит около 15 % всех амбулаторных учреждений и 6 % больниц, в которых находится 10 % медицинских работников. Ведомственные медицинские учреждения финансируются за счет двух источников.

1.Средства федерального бюджета.

2.Многие государственные и негосударственные предприятия и организации имеют свои медицинские учреждения, финансируемые за счет средств этих предприятий. Кроме того, значительный объем направляется коммерческими организациями государственным медицинским учреждениям за предоставляемые ими платные медицинские услуги.

Национальный проект «Здоровье»

Большое значение в развитии здравоохранения в нашей стране, в увеличении средств, направляемых в эту отрасль социальной сферы, придается реализации Национального проекта «Здоровье». Проект включает такие направления, как «Развитие первичной медико-санитарной помощи» и «Обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью»

Главная задача направления «Развитие первичной медико-санитарной помощи» - повышение доступности и качества первичной медико-санитарной помощи. Это будет достигаться на основании повышения уровня квалификации врачей участковой службы; снижения коэффициента совместительства в учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь; сокращение сроков ожидания диагностических исследований в поликлиниках до одной недели; обновления парка санитарного автотранспорта службы скорой медицинской помощи; снижение заболеваемости: гепатитом В - не менее чем в 3 раза, краснухой - не менее чем в 10 раз, гриппом в период эпидемии, раннего выявления болезней не менее чем у 250 детей; снижение материнской смертности; снижение младенческой смертности до 10,6 на 1000 родившихся живыми и снижение временной нетрудоспособности не менее чем на 20 %.

Для достижения таких показателей планируется:

·Дополнительная подготовка врачей (в 2006-2007 гг. планировалось подготовить 13 848 тыс. врачей)

·Повышение уровня оплаты труда отдельных категорий врачей и медицинских сестер;

·Оснащение муниципальных учреждений здравоохранения диагностическим оборудованием и службы скорой медицинской помощи санитарным автотранспортом.

·Проведение мероприятий по профилактике, выявлению и лечению ВИЧ-инфицированных;

·Проведение дополнительной иммунизации в рамках Национально календаря профилактических прививок;

·Оплата медицинской помощи, оказываемой государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения женщинам в период беременности и родов.

Второй задачей направления «Обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью» является повышение обеспеченности населения высокотехнологичной медицинской помощью. Для этого планируется:

·Строительство новых центров высоких медицинских технологий в субъектах РФ. С учетом потребности населения планируется создание центров по следующим направлениям: сердечнососудистой хирургии, травматологии, ортопедии, эндокринологии нейрохирургии, трансплантологии, и репродуктивным технологиям;

·Увеличение объема высокотехнологичной медицинской помощи, закупаемой за счет средств федерального бюджета у существующих федеральных специализированных медицинских организаций и вновь создаваемых центров высоких медицинских технологий.

5 Организация планирования и финансирования расходов бюджетов на здравоохранение

Одной из основных задач системы финансирования здравоохранения является обеспечение на всей территории Российской Федерации возможности для реализации программы государственных гарантий населению в бесплатной медицинской помощи за счет средств бюджета и обязательного медицинского страхования. Совершенствование системы финансирования здравоохранения должно основываться на:

·Использовании финансовых ресурсов не только как платежа за те или иные медицинские услуги, но и как экономического инструмента управления качеством медицинской помощи и повышения ее социальной, медицинской и экономической эффективности;

·Реализации заинтересованности первичного звена медико-санитарной помощи в оптимизации структуры медицинской помощи на всех ее этапах;

·Рациональном использовании дорогостоящих видов медицинской помощи, развитии стационарозамещающих технологий;

·Оплате всех видов лечебно-профилактической помощи в объеме государственных гарантий за счет средств ОМС;

·Обеспечении целевых программ здравоохранения, а также инфраструктуры здравоохранения за счет бюджетного финансирования с использованием механизма государственных заказов, позволяющего, с одной стороны, концентрировать ресурсы для решения приоритетных задач развития здравоохранения, а с другой - контролировать их эффективное и целевое использование.

Расходы на здравоохранение ежегодно предусматриваются в бюджетах всех уровней: федеральном, субъектов РФ и местных. Важным для оценки предусматриваемых объемов расходов на здравоохранение является подход к их планированию не на основе заявленных потребностей ведомства, а исходя из реальных возможностей бюджета. Расходы федерального бюджета на здравоохранение ориентированы на:

·Реализацию приоритетных направлений реформирования и совершенствования отрасли, приносящих максимальный эффект и определенных Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации;

·Соответствие выделяемых средств гарантированным объемам медицинских услуг;

·Обеспечение реальной доступности и высокого качества медицинской помощи для всех слоев населения.

Региональные аспекты финансирования здравоохранения являются не менее важными, чем общегосударственные. Особенность услуг здравоохранения - их локальность, определенная замкнутость на конкретные административно-территориальные единицы. Наиболее эффективно производство их может быть организовано региональными и местными органами власти, которые находятся ближе к потребителю, лучше знают структуру населения подведомственной территории, особенности социально-гигиенической ситуации в ней. Поэтому основная ответственность за предоставление и финансирование мероприятий, связанных с медицинским обслуживанием, лежит на региональных и местных органах власти. Объем расходов на содержание учреждений здравоохранения складывается из расходов по каждой целевой статье. Кроме того, определяются платежи из бюджета на обязательное медицинское страхование неработающих граждан.

В целом расходы бюджета определяются на основе действующей сети учреждений и предполагаемого ее развития в планируемом периоде в соответствии с типовыми формами расчетов по экономическим статьям расходов. Расходы на питание и медикаменты в стационарах рассчитываются по установленным нормам на проектируемое количество койко-дней; медикаменты в поликлинических учреждениях - по установленным нормам на количество врачебных посещений на дому и посещений к врачам.

Вопросы по финансовому обеспечению медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС целесообразно рассматривать на правлении территориального фонда ОМС совместно с органами управления здравоохранением и финансовым органом субъекта РФ, принимая во внимание необходимость:

·Корреляции расчетных территориальных показателей с нормативами, как в части объемов медицинской помощи, так и в стоимости единицы услуги;

·Возможности расширения использования стационарозамещающих технологий и применения интенсивных методов лечения;

·Оптимизации стоимости одного койко-дня, одного посещения за счет повышения эффективности использования имеющихся материальных и кадровых ресурсов;

·Рационализации системы оказания медицинской помощи с учетом региональной интеграции сети лечебно-профилактических учреждений.

Таким образом, в процессе планирования расходов на здравоохранение в проектах бюджетов всех уровней имеется целы ряд сложностей: ограниченность средств; недостаточно четкая регламентация распределения расходов (в правовом отношении) между бюджетом, ОМС и другими источниками; устаревшие методики расчетов (наиболее прогрессивной является методика планирования на основе государственных минимальных социальных стандартов); отсутствие сбалансированной системы нормативных показателей и др. Поэтому при формировании и утверждении бюджета ежегодно происходят достаточно острые споры, в процессе которых осуществляется согласование объемов расходов отрасли к проекту бюджета. Очевидно, что успехи развития экономики в целом, увеличение ресурсов бюджета, научные разработки по совершенствованию хозяйственного механизма отрасли здравоохранения будут способствовать решению перечисленных и других проблем.

2.Фонды обязательно медицинского страхования

Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования созданы Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения в соответствии с постановлением Верховного Совета РФ «О порядке обязательного медицинского страхования граждан» на 1993 г. (от 24.02.93 г № 4543-1)

В России с 1993 года медицинское страхование существует в двух формах: обязательное и добровольное. Обязательное медицинское страхование свойственно странам с социально ориентированной рыночной экономикой и является частью системы социального страхования государства. Добровольное представляет собой самостоятельный вид медицинского страхования, служащий дополнением к обязательному.

По данным форм ведомственного статистического наблюдения на 1 октября 2007 года в Российской Федерации в системе обязательного медицинского страхования работало по договорам 8115 медицинских учреждений, в которые поступило средств ОМС: всего - 224 396,0 млн. рублей, в том числе из территориального фонда - 26 376,8 млн. рублей.

Численность граждан, застрахованных согласно спискам к договорам ОМС, составила 143 065,0 тыс. человек; численность граждан, обеспеченных страховым медицинским полисом ОМС - 139 346,0 тыс. человек, в том числе работающих - 57 217,5 тыс. человек, неработающих - 82 128,5 тыс. человек.

На 01.01.2008 года в ТФОМС (Территориальный Фонд Обязательного Медицинского Страхования) зарегистрировано 8 000 620 страхователей, из них 87 страхователей неработающего населения - органов исполнительной власти.

Основными источниками доходов бюджетов ТФОМС являются налоги, в том числе единый социальный налог в части, зачисляемой на счета ТФОМС, и страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения, которые в структуре поступлений финансовых средств соответственно составили 45,4 % и 51,4 %. На счета ТФОМС поступило средств единого социального налога в сумме 125 093,5 млн. рублей (на 25% больше, чем в 2006 году), а страховых взносов на ОМС неработающего населения - 141 541,2 млн. рублей (на 25,7 % больше, чем в 2006 году). Таким образом, в 2007 году в части формирования доходов по ОМС, достигнуты позитивные результаты, о чем свидетельствует возросший по сравнению с 2006 годом уровень финансового обеспечения населения субъектов Российской Федерации средствами ОМС.

В 2007 году в среднем на одного застрахованного поступило налогов и взносов на ОМС неработающего населения в сумме 2 298,4 рублей, или 118,7 % от подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС - 1 936,3 рублей, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.12.2006 № 885 «О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2007 год».

Исполнение бюджетов ТФОМС по поступлению ЕСН в части, зачисляемой ы ТФОМС, в среднем по России составило 102,3 %. При этом в 54 субъектах Российской Федерации превышен средний показатель по России.

Поступило средств ОМС из ТФОМС в СМО - 203 766,7 млн. рублей.

На 1 января 2008 года работу по организации и проведению вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе ОМС осуществляли 12 108 специалистов, участвующих в деятельности по защите прав застрахованных граждан, в том числе 1 412 штатных специалистов ТФОМС, 3 253 штатных специалистов СМО, 7 443 внештатных медицинских экспертов, включенных в территориальный регистр.

Рассмотри структуру доходов Федерального фонда обязательного медицинского страхования в 2005 - 2006 гг. (млн. руб.), представленную ниже в таблице 1:

Код бюджетной классификацииНаименование дохода20052006000 1 02 00000 00 0000 000Налоги и взносы на социальные нужды34 58055 685182 1 02 01030 08 0000 110ЕСН, зачисляемый в ФФОМС34 58055 685182 1 09 08040 08 0000 140Недоимка,пени и штрафы по взносам в ФФОМС340,061,450000 1 05 00000 00 0000 000Налоги на совокупный доход280,0540,078182 1 05 01000 00 0000 110Единый налог, взимаемый в связи с приминением упрощенной системы налогооблажения145,7296,208182 1 05 02000 02 0000 110Единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности133,3242,47182 1 05 03000 01 0000 110Единый сельскохозяйственный налог1,01,4000 2 02 02030 08 0000 151Субвенции ФФОМС50 79229 085000 2 02 01100 08 0000 151Дотации бюджету ФФОМС3 00028 010Доходы,всего88 992113 380

Как мы видим, по всем статьям доходов, кроме статей «недоимка, пени и штрафы по взносам в ФФОМС», «субвенции ФФОМС», в 2007 году происходит значительное увеличение поступления средств по сравнению с 2006 годом. Самые большие суммы поступлений в ФФОМС происходят за счет налога на совокупный доход, единого налога, взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения и единого налога на вмененный доход.

Наименование расходов20052006Руководство и управление в сфере установленных функций82,5122,9Международные отношения и международное сотрудничество0,50,3Переподготовка и повышение квалификации кадров7,58,0Другие вопросы в области культуры, кинематографии, средств массовой информации6,06,5Здравоохранение88 895,2113 202,7Обязательное медицинское страхование35 099,556 104,5Дотации на выполнение территориальный программ ОМС в рамках Базовой программы ОМС27 628,533 245 320Нормированный страховой запас ФФОМС4 085,04 950 000Мероприятия в области здравоохранения, спорта и физической культуры, туризма340,0360,0Информатика46,049,2Прикладные научные исследования в области здравоохранения и спорта4,04,3Средства (трансферты), передаваемые ФФОМС53 791,757 093,9Реализация мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами50 791,729 083,9Субсидии бюджетам ТФОМС на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан-2 000Субвенции бюджетам ТФОМС на финансовое обеспечение государственного задания в соответствии с программой государственных гарантий на оказание учреждениям здравоохранения муниципальных образований-12 800Дотации бюджетам ТФОМС на реализацию социальной программы поддержки неработающих пенсионеров в рамках территориальной программы ОМС-3 600Субсидии бюджетам ТФОМС на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в рамках территориальной программы ОМС-6 400Субсидии на ОМС неработающего населения (детей)3 000,03 210,0Всего расходов88 991,7113 340,4

Рассмотрев таблицу, можно заметить, что расходы Федерального фонда обязательного медицинского страхования в 2006 году по сравнению с 2005 значительно увеличились. В 2005 году не предоставлялись субсидии бюджетам ТФОМС на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан, субвенции бюджетам ТФОМС на финансовое обеспечение государственного задания в соответствии с программой государственных гарантий, дотации бюджетам ТФОМС на реализацию социальной программы поддержки неработающих пенсионеров в рамках территориальной программы ОМС и субсидии бюджетам ТФОМС на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в рамках территориальной ОМС программы. В 2006 году на эти статьи производились некоторые расходы. Однако, по сравнению с 2005 годом, в 2006 году уменьшились расходы фонда на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами.

3. Проблемы и пути совершенствования финансирования здравоохранения

На рисунке 3 представлено распределение по основным источникам финансирования бесплатной медицинской помощи для разных типов учреждений здравоохранения.

В настоящее время подавляющее большинство медицинских организаций находятся в государственной и муниципальной собственности, ограничивающей возможности учреждений на самостоятельное определение ресурсов, необходимых для выполнения плана-задания по программе ОМС.

Очевидно, что больницы и поликлиники, которые являются основой сети медицинских учреждений России, выполняют программу ОМС.

Несмотря на проведенную в последние годы реформу в здравоохранении в финансовом обеспечении этой отрасли имеются серьезные недостатки. Главный из них - недостаточный размер финансирования. Постоянное недофинансирование отрасли ведет к сокращению профилактических медицинских мероприятий, снижению материально-технической оснащенности учреждений росту заболеваемости населения, огромным экономическим потерям государства, ухудшению социального климата в стране.

В этих условиях важным фактором улучшения финансового обеспечения здравоохранения является не только увеличение финансовых ресурсов, но и эффективность их использования, т.е. повышение результативности направляемых в отрасль бюджетных средств.

Прогнозы и планы в развитии здравоохранения, расширения их материально-технической базы, а также число занятых здесь трудовых ресурсов требуют постоянного и всевозрастающего выделения финансовых ресурсов. В связи с этим повышается роль экономического анализа деятельности медицинских учреждений.

Важнейшая задача в области организации, экономики и финансирования здравоохранения - определение путей достижения максимального медицинского и экономического эффекта. При этом особое значение имеет разработка предложений по наиболее эффективному, рациональному и экономному использованию средств, направляемых на содержание медицинских учреждений.

Анализ расходов на здравоохранение показывает, что в городах они растут быстрее, чем в сельской местности. Это обусловлено тем, что в городских больницах больше высококвалифицированных и высокооплачиваемых специалистов, следовательно, и фонд заработной платы больше. В городах расположены крупные больницы, оснащение которых современным и более дорогим оборудованием идет быстрее, нежели в мелких сельских учреждениях. Отсюда и опережение темпов роста затрат на эти цели. В свою очередь это также ведет к более быстрому росту затрат на хозяйственные расходы, капитальный ремонт зданий и сооружений.

На сегодняшний день проблемы финансирования здравоохранения в стране являются самыми острыми в системе финансового обеспечения социальной защиты. Правительство Российской Федерации в марте 2003 г. в основном одобрило Концепцию модернизации обязательного медицинского страхования. Основа модернизации системы обязательного медицинского страхования - это укрепление финансовой базы. Доминирующим принципом модернизации должна стать сбалансированность ресурсов и обязательств системы ОМС.

В программном документе "Основные направления социально-экономической политики Правительства РФ на долгосрочную перспективу", одобренном на заседании Правительства РФ 28 июня 2000 г., была поставлена задача достижения сбалансированности объемов государственных гарантий предоставления населению бесплатной медицинской помощи с финансовыми возможностями государства без сокращения перечня и объемов бесплатной медицинской помощи.

Предполагалось, что в случае увеличения бюджетных ассигнований на здравоохранение на 0,3% ВВП в 2001-2002 гг. может быть достигнуто формальное равенство размеров государственного финансирования здравоохранения и стоимости программы государственных гарантий. Однако, по мнению специалистов, увеличение финансирования на 0,3-0,4% ВВП следует рассматривать как заниженную оценку.

Нормативы стоимости медицинской помощи, используемые для расчетов стоимости этой программы, не учитывают расходов по проведению требуемой широкомасштабной реструктуризации здравоохранения, занижают затраты, необходимые на медикаменты, а также фиксируют существующий относительно низкий уровень заработной платы медицинских работников, которые в реальности получают часть доходов за счет теневых платежей пациентов. Кроме того, стоимость программы государственных гарантий рассчитывалась на основе требуемых объемов медицинской помощи, исходя из предпосылки, что оплачиваться будут только объемы медицинской помощи без расходов на содержание медицинских организаций.

На практике же бюджетные средства расходуются преимущественно на содержание медицинских организаций. Развитие и укрепление финансовой устойчивости российского здравоохранения, функционирующего на основе двухканального (за счет бюджетов всех уровней и ОМС) финансирования с постатейным разграничением полномочий между соответствующими структурами, возможно в зависимости от выбранной стратегии по следующим вариантам:

Интеграция страховой системы в бюджетную систему финансирования;

Переход от постатейного двухканального софинансирования медицинских организаций к долевому софинансированию медицинской помощи;

Интеграция бюджетных ресурсов в систему ОМС;

Сохранение сложившейся системы при повышении ответственности органов государственной власти за страхование неработающего населения.

Правительство РФ при подготовке проекта очередного Закона об обязательном медицинском страховании на основе Концепции модернизации ОМС, как представляется, остановилось на преимущественно бюджетном финансировании здравоохранения, но при сохранении организационной структуры ОМС. Получит ли Правительство в итоге укрепление финансовой устойчивости отрасли, сказать трудно.

С учетом фактически имеющего место кризиса финансирования здравоохранения наиболее эффективным представляется концентрация ресурсов и ответственности в рамках одного института - социального обеспечения и одной организации - государства, при параллельном финансовом стимулировании (налоги, льготы) добровольного медицинского страхования, как корпоративного, так и индивидуального.

Практика применения ОМС в России привела к существенным результатам: не реализовано ни одно из теоретически присущих ему преимуществ; не сформировало стимулов к экономии финансовых ресурсов по причине их катастрофического дефицита, не повысило качества медицинского обслуживания застрахованных, которые по-прежнему не стремятся вести здоровый образ жизни, а страхователи и страховщики по-прежнему экономически не заинтересованы заниматься его пропагандой или профилактикой заболеваний.

Что касается платной медицины, когда услуги оказываются за счет средств пациентов, то она должна развиваться на базе частных клиник в соответствии с законами рыночной экономики. Использование зданий и оборудования, государственных ЛПУ, созданных на средства бюджетов, а также рабочего времени врачами в ущерб пациентам, получающим услуги бесплатно в гарантированном государством объеме, является фактором, усиливающим социальное неравенство и напряженность в обществе.

Не стоит забывать, что высокий уровень социальной защиты является, в свою очередь, фактором экономического роста.

Делегирование государством части своих полномочий по социальной защите корпорациям могло бы снизить нагрузку на бюджет.

В современных российских условиях можно было бы поступить следующим образом. В отраслях, обеспечивающих высокий уровень рентабельности и заработной платы, обязать работодателей на крупных предприятиях осуществлять медицинское страхование своих работников в объеме территориальной программы ОМС (Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи) за счет прямых отчислений от прибыли и заработной платы. При этом предоставить право уплаты взносов в солидарную систему ОМС по пониженной ставке, но их необходимо сохранить, так как любой уволившийся должен иметь возможность обменять полис обязательного корпоративного медицинского страхования на государственный, так как правительство остается конечным гарантом всех форм национальных систем финансового обеспечения социальной защиты.

Для предприятий, имеющих на балансе ЛПУ, должны быть предусмотрены налоговые льготы. Механизм функционирования подобного финансового института должен быть детально разработан, а его внедрение следует осуществлять поэтапно. Прибыль, направляемую на финансирование корпоративного здравоохранения (фабрично-заводской медицины), можно рассматривать как налог на сверхприбыль отраслей или форму ее перераспределения в пользу нуждающихся членов общества.

Таким образом, охрана здоровья граждан РФ, проживающих на всей территории страны должна гарантироваться в равной степени за счет общегосударственных финансовых ресурсов в объеме не менее 6% ВВП в год(а не 3 %, которые наблюдаются по факту), в том числе за счет института обязательного корпоративного медицинского страхования или фабрично-заводской медицины на предприятиях с высоким уровнем рентабельности. Добровольное медицинское страхование должно развиваться в качестве дополнительной формы защиты членов общества от риска потери здоровья.

В письме президента (В.В.Путина) на 2006 год указано:

Необходимо обратить внимание на следующие принципиальные моменты.

Первое. В 2005 году, в целом по России, дефицит финансирования Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи составил почти 130 миллиардов рублей, 21,4%. При этом в каждом четвертом субъекте Федерации госгарантии финансировались только на 40-50% от потребности.

К чему приводит подобный дефицит финансирования - известно. Люди вынуждены доплачивать за гарантированную государством бесплатную медицинскую помощь из своего кармана. Так, по данным Росстата, в 2005 году из личных средств на эти цели было потрачено почти 110 миллиардов рублей.

Сегодня в связи с разделением полномочий, по сути, федеральный центр в значительной степени утрачивает контроль. Во всяком случае, прямого контроля нет за тем, как тратятся эти деньги и как определяются приоритеты. И вот мы видим такой разброс. Второе. Между различными уровнями власти должны быть четко разграничены полномочия и обязательства в сфере здравоохранения. И здесь не должно быть ни дублирования, ни перекладывания ответственности друг на друга. Для каждого уровня власти должна быть определена доля ответственности за реализацию государственных гарантий оказания медицинской помощи.

Третье. В соответствии с ранее принятыми решениями новые, более оптимальные системы финансирования здравоохранения должны быть отработаны в так называемых пилотных регионах с соответствующей поддержкой федерального уровня. И вы все знаете, о чем идет речь. Это новая система оплаты труда по конечному результату, это стандартизация медицинской помощи. Мы должны четко себе представлять, что мы должны сделать для гражданина в сфере здравоохранения и на каких условиях. Это точный персонифицированный учет оказываемых услуг и пациентов.

Необходимо выявить все лучшее, что наработано в территориях, и опробировать новые модели управления материальными, кадровыми и финансовыми ресурсами. А затем предложить к реализации в других регионах наиболее эффективные из них.

В то же время это не означает, что повышение эффективности управления здравоохранения - удел лишь регионов, участвующих в эксперименте. Это общая задача для всех субъектов Федерации.

Финансирование здравоохранения должно обеспечивать не содержание учреждений, а лечение конкретного пациента. И, безусловно, здесь нужно ставить вопрос о мониторинге эффективности соотношения затрат и качества лечения.

Важно также разработать и внедрить новую систему оплаты труда медицинских работников. Систему, главными критериями которой станут объем и качество предоставленных услуг.

здравоохранение финансирование медицинский страхование

Заключение

По данным Всемирной организации здравоохранения, Россия находится на 130-м месте по поддержке государством здравоохранения. По данным социологических обследований, в настоящее время примерно 60% всех расходов в стране на медицину производится за счет различных государственных источников и примерно 40 % составляют расходы граждан. То есть в реальной жизни, когда государство не в состоянии оплатить лечение в полном объеме, пациент, чтобы получить качественную помощь, вынужден доплачивать сам.

Здоровье нации как одна из важнейших сфер, определяющих качество жизни граждан, вошло в число приоритетных направлений социально-экономической политики российского Правительства.

В современных условиях финансирование отечественного здравоохранения требует тщательного переосмысления с позиции дополнительного привлечения финансовых средств и их эффективного использования. Неофициальные соплатежи населения не могут рассматриваться как жизнеспособное решение данной проблемы. Сегодня необходим переход на экономические методы управления медицинскими организациями с целью вывода значительной доли финансирования медицинских организаций из «тени».

Здравоохранение занимает исключительное место в социально ориентированной рыночной экономике, поскольку именно здесь производятся медицинские услуги. Я считаю, что более полному вовлечению здравоохранения в экономический оборот способствует функционирование последнего на основе рыночных отношений. Нужно создать конкуренцию между учреждениями, оказываемыми медицинские услуги т.е. разрешить людям самим выбирать где лечиться, это позволит улучшить качество лечения. Нужно провести модернизацию системы медицинского страхования. Она позволит, наконец, ввести единые тарифы, стандарты и единую модель страхования.

Нужен переход от «реформирования» к планомерному развитию всей системы медицинской помощи в стране с выделением приоритетных направлений, в которые и надо инвестировать основные финансовые ресурсы. Среди приоритетов: охрана материнства и детства, снижение смертности трудоспособного населения, борьба с социально обусловленными заболеваниями.

Чтобы обеспечить оптимальный уровень финансирования здравоохранения нужно сочетать различные источники оплаты оказываемой медицинской помощи, в том числе развивать систему ДМС и использовать средства, получаемые от предпринимательской деятельности.

Наконец нужно наращивать выпуск отечественных медицинских препаратов и изделий. Сегодня из примерно 40 млрд. руб. общего объёма рынка медицинских изделий в нашей стране лишь треть - российская продукция. Даже вату и бинты мы вынуждены импортировать, не говоря уж о сложном диагностическом оборудовании.

Список использованной литературы:

1.Экономика социальной сферы. Учебное пособие для вузов/ С.В. Шишкин М.2004

2.Экономика здравоохранения - 2006- № 5 с 5-7

.Бюджетная система России. Учебник для вузов по экономическим специальностям/ под ред. Г.Б. Поляка М. ЮНИТИ 2007

.Механизмы эффективного финансирования в здравоохранении / Л.А.Габуева; под общей редакцией В.И. Стародубова М. МЦФЭР 2007

.Экономика здравоохранения. Учебное пособие для медицинских вузов / А.В. Решетников и др.; под общей редакцией А.В. Решетникова

.Экономика здравоохранения - 2006 - №2 с 30-35

.Бюджетная система Российской Федерации. Учебник. О.В. Врублевская и др.; под редакцией О.В. Врублевской, М.В. Романовского М. Юрайт-Издат, 2004

Бюджетная система Российской Федерации. Учебник / А.М.Годин, В.П.Горегляд, И.В. Подпорина, М. «Дашков и К» - 2007

Государственные и муниципальные финансы России. Учебное пособие. Л.С. Гринкевич, Н.К. Сагайдачная, В.В. Казаков, Ю.А. Рюмина.- М.: КНОРУС, 2007.

Бюджетный кодекс РФ, действующий в ре. 2008 г.

Государственные и муниципальные финансы: учебник для вузов. Бабич А.М., Павлова Л.М. М.:Финансы, ЮНИТИ, 2003

Медицинское страхование. Миронов А.А., Таранов А.М., Чейда А.А. М.: наука, 2001

Финансы, денежное обращение и кредит / под ред. В.К. Сенчагова.М.: Проспект, 2004

Финансы: Учеб. / Под ред. П.Н. Шуляк, Н.И. Белотелова. М.: Юрайт, 2000 (стр.221-227)

Ю.И. Тарасов - « Перспективы развития обязательного медицинского страхования» - Экономика здравоохранения - №3 - 2004г. - стр.18-21

Репетиторство

Нужна помощь по изучению какой-либы темы?

Наши специалисты проконсультируют или окажут репетиторские услуги по интересующей вас тематике.
Отправь заявку с указанием темы прямо сейчас, чтобы узнать о возможности получения консультации.

Самой большой проблемой здравоохранения в современных условиях является - финансирование. Основной сложностью является не расчет потребности в финансировании, а нахождение средств на существование и умение просуществовать на выделенные средства. В современной России сложилась бюджетно-страховая система финансирования здравоохранения.

К источникам финансирования относятся:

1. Средства федерального бюджета и бюджетов субъектов Российской Федерации, местного самоуправления;
2. Средства обязательного медицинского страхования (далее ОМС );
3. Средства добровольного медицинского страхования (далее ДМС );
4. Средства предприятий ;
5. Средства населения за оказанные медицинские услуги;
6. Благотворительная помощь

Источники финансирования учреждений здравоохранения представлены на рисунке 1.2

Рисунок 1. 2 - Источники финансирования учреждений здравоохранения

Все источники финансовых средств разделяются и должны регулироваться соответствующими нормативными актами и положениями.

Правительство Российской Федерации, субъекты Федерации, местная администрация определяют порядок формирования и использования денежных средств.

Модель финансовых потоков в здравоохранении можно представить в соответствии с рисунком 2.2.

Рисунок 2.2 - Модель финансовых потоков учреждения здравоохранения

Бюджетное финансирование в здравоохранении представляет собой основной источник средств некоммерческой медицинской деятельности, осуществляется государством или иным собственником учреждения здравоохранения на основании сметы расходов /13/.

Динамика расходов федерального бюджета на здравоохранение и физическую культуру в 2006 -2008 годах представлена в таблице 1.2 и на рисунке 2.3/14,15,16/.

Для расчетов, приведенных в таблице, использовались показатели валового внутреннего продукта (далее ВВП), который в 2006 году составил 9040,8 млрд рублей, в 2007 году - 10950,0 млрд рублей, а в 2008 году составляет 13050, 0 млрд рублей.

Таблица 1.2 - Динамика расходов федерального бюджета на здравоохранение и физическую культуру за 2006-2008 годы

Рисунок 2.3 - Динамика расходов на федерального бюджета на здравоохранение и физическую культуру за 2006-2008 годы

Как видно из таблицы 1.2 расходы на здравоохранение в Российской Федерации, выраженные в процентах к валовому внутреннему продукту, очень низкие и в течение трех лет остаются на одном уровне.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует на охрану здоровья населения расходовать не менее 6-6,5 % от валового внутреннего продукта. Развитые страны Западной Европы, Япония расходуют на цели здравоохранения 8-10 % валового внутреннего продукта, а Соединенные Штаты Америки - свыше 13% ВВП. Расходы на здравоохранение в США в несколько раз превышают соответствующие расходы на оборону страны/10/.

Данные приведены в таблице 2.2 и на рисунке 2.4

Таблица 2.2 - Общие расходы на здравоохранение к ВВП в зарубежных странах в 2007-2009 годах В процентах

Рисунок 2.4 - Расходы на здравоохранение в развитых странах и России в 2008 году

Из приведенных данных видно, что общие расходы на здравоохранение в процентах к ВВП в развитых странах и даже в странах с переходной экономикой значительно выше, чем в Российской Федерации.

Проектом Федерального закона «О здравоохранении в Российской Федерации», который был принят в первом чтении еще в 1999 году, предусматриваются расходы на здравоохранении в размере не менее 5% от ВВП. Вероятно, в связи с тем, что нет реальной финансовой базы для исполнения этого закона, он не принят до сих пор, хотя основополагающие законодательные акты в области здравоохранения уже не отражают реалий современной действительности.

Структура расходов на здравоохранение согласно приложения 7 к Федеральному закону «О федеральном бюджете на 2008 год» /16/ определена следующим образом, данные представлены в таблице 2.3 и на рисунке 2.5

Таблица 2.3 - Структура расходов на здравоохранение в 2008 году

В тысячах рублей

Наименование расходов
Здравоохранение ВСЕГО В том числе:
Государственное управление и местное самоуправление, международная деятельность
Фундаментальные исследования и содействие научно-техническому прогрессу
Государственные капитальные вложения
Образование
Больницы, родильные дома, клиники, Госпитали,поликлиники, амбулатории
Санатории
Целевые расходы на оказание Дорогостоящих видов медицинской помощи Гражданам Российской Федерации
Федеральные целевые программы
Санитарно-эпидемиологический контроль
Прочие расходы

Ход обсуждения и принятия федерального бюджета России на 2008 год показал, что при всей сложности решаемых бюджетной политикой проблем социальная сфера обозначена приоритетной. Подчеркнуты гарантии осуществления запланированных социальных расходов независимо от изменения внешних и внутренних условий формирования доходов бюджета 2008 год /17/.

Рисунок 2.5 - Структура расходов федерального бюджета на здравоохранение в 2008 году

Государственные расходы федерального бюджета на здравоохранение в 2008 году в приоритетном порядке будут направляться на мероприятия по улучшению репродуктивного здоровья, охрану материнства и детства, снижение уровня управляемых инфекций за счет вакцинации населения, и в первую очередь детей, стабилизацию социально обусловленных заболеваний.

На реализацию государственной политики в здравоохранении направлены федеральные программы: «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера», включающая подпрограммы «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России», «Сахарный диабет», «Вакцинопрофилактика», «Анти- Вич/СПИД», «Дети России», в том числе подпрограмма «Безопасное материнство»; «Комплексные меры противодействия злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту»; «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации». В условиях недостаточного финансирования здравоохранения все большее значение приобретает реализация целевых программ в области охраны здоровья населения. Программно-целевое управление позволяет не только концентрировать ресурсы на приоритетных направлениях, но и осуществлять комплексный подход к решению наиболее актуальных проблем в здравоохранении на основе межотраслевого взаимодействия.

Федеральные программы в области здравоохранения стимулируют участие органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в решении насущных проблем охраны здоровья населения на своих территориях на основе софинансирования или принятия и реализации собственных аналогичных программ. Механизм участия территориальных органов власти в медицинских целевых программах может реализовываться в рамках трехсторонних соглашений между Министерством здравоохранения Российской Федерации, Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования и органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации. В связи с этим можно говорить о стимулирующим характере федеральных целевых программ, способных привлечь дополнительные финансовые и материальные ресурсы для достижения особо значимых целей в области охраны здоровья населения/18/В статье «Федеральный бюджет: итоги и задачи»/19/ министр финансов Российской Федерации А. Л. Кудрин отмечает, что прежде всего бюджет 2008 года характеризует социальная направленность. В 2008 году было проведено финансовое обеспечение дальнейшего повышения зарплат работников здравоохранения, а также переход от единой тарифной сетки к отраслевой системе оплаты труда. В 2007 году средний оклад врача увеличился на 90%, медсестры - на 84%.В 2008 году зарплата медицинских работников увеличилась на 8,2%.

В 2007 году на здравоохранение в федеральном бюджете отводилось 1,6 копеек с 1 рубля, а в бюджетах регионов - 14 копеек. Таким образом, основное бремя социальных расходов ложится на плечи территорий, что обусловливает необходимость формирования полноценной доходной базы бюджетов субъектов Российской Федерации /17/.Рассмотрим динамику расходов на здравоохранение и физическую культуру из бюджета Ростовской области за 2006-2008 годы/21,22,23/ Данные представлены в таблице 2.4 и на рисунке 2.6

Таблица 2.4 - Динамика расходов на здравоохранение и физическую культуру из бюджета Ростовской области за 2006-2008 годы В тысячах рублей

Рисунок 2.6 - Динамика расходов на здравоохранение и физическую культуру из бюджета Ростовской области за 2006-2008 годы

Из представленных данных видно, что наибольший объем ассигнований на здравоохранение и физическую культуру был произведен в 2006 году, в 2007 году объем уменьшился на 229881,9 тысяч рублей или на 24%. В 2008 году запланированный объем ассигнований по сравнению с 2007 году увеличился на 91827,1 тысяч рублей или на 12,6%.

Можно сделать вывод о нестабильности выделения ассигнований на здравоохранение и физическую культуру из областного бюджета, вероятно, это связано с тем, что в областном бюджете на 2006 год были предусмотрены дотации и субвенции из федерального бюджета в сумме 5017,2 тысяч рублей, оплата отдельных льгот, установленных законодательством в сумме 56564,0 тысяч рублей, осуществление специальных программ в сумме 36270,0 тысяч рублей. В областном бюджете на 2007 год и на 2008 год эти статьи не предусмотрены.

Несмотря на это, запланированный темп роста расходов на здравоохранение и физическую культуру в 2008 году по сравнению с 2007 году составит 112,6%. Это говорит о том, что областной бюджет на 2008 год за счет отмены льгот и без дотаций из федерального бюджета смог запланировать ассигнования на здравоохранение и физическую культуру за счет собственных источников. Структура расходов бюджета Ростовской области на здравоохранение 2008 году/23/ представлена в таблице 2.5 и на рисунке 2.7.

Таблица 2.5 - Структура расходов бюджета Ростовской области на 2008 год В тысячах рублей

Рисунок 2.7 - Структура расходов бюджета Ростовской области на здравоохранение в 2008 году

В Ежегодном послании Федеральному Собранию/24/ Президент РФ В.В. Путин отметил, что бюджетный процесс нуждается в дальнейшем совершенствовании. Среди основных проблем было указано на отсутствие четкого разграничения расходных полномочий и доходных источников между уровнями бюджетной системы.

Исполнительная и законодательная власть должны осуществить рационализацию расходов бюджета, сократить неэффективные государственные (муниципальные) обязательства и расходы, создать действенную систему управления государственными расходами.

Для этого необходимо провести работу, в частности, по следующим направлениям.

1. Продолжить упорядочение системы социальных льгот и выплат, предусмотрев при этом замену большинства категориальных льгот адресными формами социальной поддержки населения, а также ликвидацию ведомственных льгот.
2. Необходимо создать систему планирования и мониторинга социально-экономической результативности бюджетных расходов с помощью качественных и количественных индикаторов - как в отношении бюджетов всех уровней, так и в отношении конкретных бюджетополучателей.

1. Введение

Целью данной работы является рассмотрение источников финансирования здравоохранения в РФ

Одной из актуальных тем в настоящее времяявляется Финансирование здравоохранения в РФ.

Сегодня в государственном здравоохранении есть три кошелька: средства ОМС, бюджеты регионов и федеральный бюджет. Из этих трех источников и складывается государственное финансирование здравоохранения, в частности программа государственных гарантий - оказание бесплатной медицинской помощи. На самом деле, не важно какое финансирование, важно, сколько в нем средств. От правильного управления финансирования здравоохранения РФ зависит качество медицинской помощи, лекарственное обеспечение населения. Бесплатная медицинская помощь, гарантирована населению статьёй 41 Конституции РФ.

В настоящее время у государства значительно сократились возможности для бесплатной медицинской помощи населению. Число больниц и поликлиник в стране сократилось. Государственное финансирование весьма запутанно и неупорядоченно, поэтому эта тема касается каждого из нас.

Государство с помощью законов определяет источники финансирования здравоохранения в зависимости от потребностей общества, типа и реальных возможностей экономики страны. По расчетам специалистов расходы на здравоохранение в процентах от ВНП (валового национального продукта) или, как сейчас чаще говорят в нашей стране, ВВП (валового внутреннего продукта) в 2013 году составляло 3,7%, при этом вклад средств обязательного медицинского страхования (ОМС) составлял около 60%, консолидированных бюджетов субъектов РФ - 24%, федерального бюджета - 16%. Сегодня практически все средства ОМС консолидируются на федеральном уровне - в Федеральном фонде ОМС (ФОМС). Они складываются преимущественно из двух источников - взносов на неработающее население, которые поступают из бюджетов регионов, и взносов на работающее население, которые составляют 5,1% от фонда оплаты труда. Средства, которые аккумулируются в ФОМС, затем распределяются в территориальные фонды ОМС (ТФОМС). Дополнительно в эти территориальные фонды субъекты дают дотации, понимая, что тех средств, которые перераспределены на федеральном уровне, не хватает. К примеру, из региональных бюджетов до 2015 года дотировались скорая медицинская помощь и расходы на содержание ЛПУ учреждений. Из средств ОМС сегодня оплачивается большинство видов медицинской помощи по программе государственных гарантий. За счет консолидированных бюджетов регионов сегодня оплачиваются скорая специализированная медицинская помощь и лечение социально значимых заболеваний (психические заболевания, СПИД, туберкулез, гепатиты и другие инфекционные болезни), а также деятельность ряда медицинских учреждений (например, бюро судебно-медицинской экспертизы, молочные кухни и др.). Специалисты ВОЗ считают, что для решения основных проблем здравоохранения затраты общества должны быть не менее 6-9% ВНП, а для удовлетворения потребностей населения в современном медицинском обслуживании с высоким уровнем качества не менее 12% ВНП. Однако уровень затрат общества на охрану здоровья не решает автоматически всех проблем. Для их решения необходимо тратить средства с максимальной эффективностью. В настоящее время правовые основы финансирования здравоохранения определены Конституцией Российской Федерации, Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, законом "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".

Главная проблема большинства регионов - дефицит их бюджетов, а если у субъектов недостаточно денег, то, соответственно, страдает и финансирование медицинской помощи. Минфином в 2015 году прогнозируется рост расходов этих бюджетов по сравнению с предыдущим годом только на 6,7% и общий дефицит в размере более 1,5трлн руб. Поэтому создание федеральным министерством жесткой вертикали управления региональными органами управления здравоохранением, как предложила на Совете по правам человека министр Вероника Скворцова, делу не поможет.

При этом даже имеющиеся средства расходуются неэффективно. Это и неверно выстроенные приоритеты, и неэкономное расходование средств. Так, в 2014 году Минздравом приоритетами были названы: строительство второй очереди перинатальных центров и сплошная диспансеризация.

На строительство центров из дефицитного бюджета ОМС было потрачено 52,7млрд руб. Между тем средства ОМС предназначены только для оказания медицинской помощи, а закупка дорогостоящего оборудования и строительство - это ответственность федерального или региональных бюджетов.

А эффективное проведение сплошной диспансеризации затруднено вследствие дефицита кадров в первичном звене. У нас отсутствуют предельные или референтные цены при закупке лекарственных средств и расходных материалов (они, между прочим, установлены в большинстве развитых стран), а также имеются излишние административные расходы, связанные с наличием частных страховых медицинских организаций в цепочке доведения денежных средств до государственных медицинских организаций. На всем этом только внутри системы можно было сэкономить более 200млрд руб.

Финансирование здравоохранения в настоящее время осуществляется из нескольких источников: Глава 11. ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ В СФЕРЕ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ, Статья 82. Источники финансового обеспечения в сфере охраны здоровья

2. Бюджетное финансирование

Средства бюджетов всех уровней

Собственные средства пациентов (средства организаций и граждан, средства, поступившие от физических и юридических лиц, в том числе добровольные пожертвования, и иные не запрещенные законодательством Российской Федерации источники.)

Средства бюджетов всех уровней.

Что такое бюджет? Бюджет – это схема доходов и расходов, которая утверждается строго на определенный период времени (год, квартал, месяц) выраженная в денежной форме. Бюджетным считается календарный год с 1 января по 31 декабря.

Что такое государственный бюджет? Прежде всего, это важнейший документ, который состоит из целого ряда финансовых смет различных ведомств, служб и государственных программ. Именно в нем определяются те потребности, которые подлежат удовлетворению за счет денежных средств государственной казны. Также в бюджете указываются основные источники и ожидаемые поступления в казну государства. Деятельность государства по рассмотрению, созданию, формированию и утверждению бюджета называется бюджетным процессом.

Бюджетная система России включает федеральный, региональные и местные бюджеты. Расходы на здравоохранение осуществляются из всех звеньев бюджетной системы.

Федеральный бюджет основывается на сборе налогов, из которых формируется доходная часть бюджета, а затем определяется расход на здравоохранение. Из средств федерального бюджета сегодня оплачиваются высокотехнологичная медицинская помощь и лекарственное обеспечение населения в амбулаторных условиях (это в части программы государственных гарантий). При этом федералы также отвечают за финансирование и реализацию целевых программ, медицинское образование, международную деятельность и ряд других статей расходов.

Из региональных бюджетов финансируются республиканские, краевые, областные медицинские учреждения, противоэпидемиологические мероприятия и др.

Средства федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования и программа госгарантий

3. Программа государственных гарантий

Базовая программа госгарантий включает:

перечень видов медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно рамках программы госгарантий;

базовую программу обязательного медицинского страхования;

нормативные показатели объема медицинской помощи, оказываемой населению бесплатно в рамках Программы госгарантий;

подушевой норматив, используемый для финансирования здравоохранения с целью покрытия всех затрат, связанных с оказанием бесплатной медицинской помощи в соответствии с гарантированными нормативными показателями ее объема.

перечень видов и объемов бесплатной медицинской помощи, предоставляемой населению в рамках Программы госгарантий и финансируемой за счет средств бюджетов здравоохранения всех уровней; перечень видов и объемов бесплатной медицинской помощи, предоставляемой населению в рамках Программы госгарантий и финансируемой за счет средств бюджетов обязательного медицинского страхования;

перечень лечебно-профилактических учреждений, финансируемых за счет средств бюджета здравоохранения; перечень лечебно-профилактических учреждений, финансируемых за счет средств фондов обязательного медицинского страхования;

рассчитанный итоговый объем медицинских услуг, оказываемых в рамках территориальной программы госгарантий, и итоговая стоимость программы (госзаказ);

виды и объем бесплатной медицинской помощи, предоставляемой муниципальными лечебно-профилактическими учреждениями и финансируемой за счет средств бюджета здравоохранения и фондов обязательного медицинского страхования и в рамках муниципальной части территориальной программы госгарантий («муниципальный заказ»);

план реализации «государственного и муниципального заказов»;

перечень наиболее важных лекарственных средств, предметов медицинского назначения и материалов, используемых в рамках Программы госгарантий;

условия и порядок оказания бесплатной медицинской помощи на территории субъекта РФ;

итоговая стоимость утвержденной территориальной программы госгарантий, включая территориальную программу обязательного медицинского страхования;

средства бюджетов разных уровней;

средства ОМС;

национальный проект «Здоровье»;

средства населения.

Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ред. от 27.09.2013)

Глава 10. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

Статья 80. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются:

1) первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная;

2) специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная;

3) скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная;

4) паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях.

2. При оказании в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов в соответствии с Федеральным законом от 12 апреля 2010 года N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств", и медицинскими изделиями, которые предусмотрены стандартами медицинской помощи.

3. При оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан:

1) оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи;

2) назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, - в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям;

3) размещение в маломестных палатах (боксах) пациентов - по медицинским и (или) эпидемиологическим показаниям, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

4) создание условий пребывания в стационарных условиях, включая предоставление спального места и питания, при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше указанного возраста - при наличии медицинских показаний;

5) транспортные услуги при сопровождении медицинским работником пациента, находящегося на лечении в стационарных условиях, в целях выполнения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи в случае необходимости проведения такому пациенту диагностических исследований - при отсутствии возможности их проведения медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь пациенту;

6) транспортировка и хранение в морге поступившего для исследования биологического материала, трупов пациентов, умерших в медицинских и иных организациях, и утилизация биологического материала.

4. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи утверждается сроком на три года (на очередной финансовый год и на плановый период) Правительством Российской Федерации, которое ежегодно рассматривает представляемый уполномоченным федеральным органом исполнительной власти доклад о ее реализации.

5. В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи устанавливаются:

1) перечень форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно;

2) перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно;

4) базовая программа обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании;

5) средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, а также порядок и структура формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты;

6) требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности медицинской помощи.

6. В части медицинской помощи, оказание которой осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета в программе государственных гарантий, устанавливаются:

1) перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета;

2) перечень заболеваний, состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета;

4) порядок и условия оказания медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, целевые значения критериев доступности медицинской помощи.

7. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи формируется с учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи, а также с учетом особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения Российской Федерации, основанных на данных медицинской статистики.

Статья 81. Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

2. В рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации устанавливают:

1) целевые значения критериев доступности медицинской помощи в соответствии с критериями, установленными программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

2) перечень заболеваний (состояний) и перечень видов медицинской помощи, оказываемой гражданам без взимания с них платы за счет бюджетных ассигнований бюджета субъекта Российской Федерации и средств бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования;

3) порядок и условия предоставления медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке;

4) порядок реализации установленного законодательством Российской Федерации права внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан в медицинских организациях, находящихся на территории субъекта Российской Федерации;

5) перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с Перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с Перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с пятидесятипроцентной скидкой;

6) перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

7) объем медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании;

8) объем медицинской помощи в расчете на одного жителя, стоимость объема медицинской помощи с учетом условий ее оказания, подушевой норматив финансирования;

9) перечень мероприятий по профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни, осуществляемых в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

3. Территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи при условии выполнения финансовых нормативов, установленных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, могут содержать дополнительные виды и условия оказания медицинской помощи, а также дополнительные объемы медицинской помощи, в том числе предусматривающие возможность превышения усредненных показателей, установленных стандартами медицинской помощи.

4. При формировании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи учитываются:

1) порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи;

2) особенности половозрастного состава населения;

3) уровень и структура заболеваемости населения субъекта Российской Федерации, основанные на данных медицинской статистики;

4) климатические и географические особенности региона и транспортная доступность медицинских организаций;

5) сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения, в том числе уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

5. Уполномоченный федеральный орган исполнительной власти ежегодно осуществляет мониторинг формирования, экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и производит оценку реализации таких программ, а совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования - территориальных программ обязательного медицинского страхования.

Согласно постановлению от 28 ноября 2014 года №1273, премьер-министр Дмитрий Медведев утвердил программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов.

В сообщении ведомства говорится, что цель программы - обеспечение конституционных прав граждан на медицинскую помощь за счет финансовых средств всех бюджетов бюджетной системы, в том числе фондов ОМС.

Подписанная Медведевым программа имеет ряд новых положений. Так, документ дополнен приложением, включающим перечень видов ВМП, который содержит в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения ВМП, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления ВМП в рамках базовой программы ОМС, а также средние нормативы финансовых затрат на единицу объёма ВМП, не входящей в базовую программу ОМС.

Также установлены предельные сроки ожидания оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи и проведения консультаций врачей-специалистов.

На основе статистических данных за 2013 год уточнены значения средних нормативов посещений с профилактической целью, объема неотложной медицинской помощи, а также в условиях дневных стационаров на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов.

Средние подушевые нормативы финансирования (без учета расходов федерального бюджета) составляют в 2015 году – 11599,1 рубля (на 1304,7 рубля или 12,3% больше, чем в 2014 году), в 2016 году – 12215,8 рубля, в 2017 году – 13379,6 рубля, в том числе на финансирование базовой программы обязательного медицинского страхования за счёт субвенций ФОМС в 2015 году – 8260,7 рубля, в 2016 году – 8727,2 рубля, в 2017 году – 9741,2 рубля.

Система финансирования здравоохранения

и медицинское страхование

ЛЕКЦИЯ № 1 - (2 часа)

ОСНОВНЫЕ ИСТОЧНИКИ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ.

ДЕФЕЦИТ ФИНАНСОВЫХ СРЕДСТВ И ПРОГРАММА ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ НАСЕЛЕНИЮ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.

МЕТОД ФИНАНСИРОВАНИЯ ПО ГЛОБАЛЬНОМУ БЮДЖЕТУ

В период перехода к рыночной экономике поиск эффективных механизмов для улучшения деятельности службы охраны здоровья населения привел к замене централизованного сметно-затратного финансирования медицинских учреждений оплатой фактически произведенной по договору работы и формированию конкурентной среды.

Характеристика систем финансирования здравоохранения может быть дана с точки зрения источника формирования средств и с точки зрения взаимодействия медицинских организаций между собой.

По источнику финансирования можно выделить бюджетную, страховую и частную системы. Однако, никогда не существует в чистом виде страховой, бюджетной или частной системы финансирования. Можно говорить о преимущественном, доминирующем источнике финансирования. Если это система ОМС, то преобладают взносы работодателей, если бюджетная система - общие налоги (налог на прибыль, на добавленную стоимость и т.п.).

По характеру взаимодействия субъектов здравоохранения выделяют интеграционную, контрактную модель системы финансирования, а также модель возмещения и модель «управляемой медицинской помощи». Такая классификация использует опыт финансирования здравоохранения не только в России, но и в зарубежных странах (см. табл. 3).

Модели финансирования здравоохранения

По источнику финансирования		По характеру взаимодействия
Модель финансирования	Основные черты	Модель финансирования	Основные черты

Бюджетная	Основывается на сборе налогов, из которых формируется доходная часть бюджета, а затем определяется расход на здравоохранение	Интеграционная	1. Слияние функции финансирования, управления и организации медицинской помощи. 2. Управление здравоохранением - финансирующая сторона. 3. Производитель и поставщик услуг - государственное учреждение здравоохранения, имеющее районное прикрепление. 4. Возможности выбора врача у населения ограничены 5. Огосударствленная система управления.
Страховая	Основывается преимущественно на целевом взносе на медицинское страхование. Часто выступает в форме сочетания страхового и бюджетного финансирования
Частная	Основывается преимущественно на взносах из личных средств граждан, благотворительных фондов и т.п.	Контрактная	1. Договорные отношения. 2. Принцип "Деньги следуют за пациентом". 3. Экономические рычаги управления. 4. Большие расходы на договорные и административные взаимоотношения. 5. Хозяйственная самостоятельность производителей медицинских услуг (Германия, Франция). В России - относительная самостоятельность (как юридического лица).
		Модель возмещения	1 . Пациенты оплачивают услуги из своих средств, а затем возмещают основную часть потраченных сумм из фонда ОМС. 2. Цены свободные. 3. Количество ЛПУ не ограничено. Нет договоров. 4. Недостаток - порождение затратных тенденций в здравоохранении.
		Модель "управляемой медицинской помощи"	1 . Финансируется по общему душевому нормативу. 2. Основана на особой форме договоров между финансирующей стороной и производителями (поставщиками) медицинских услуг; страховщик участвует в планировании медицинской помощи (США). 3. Это медико-страховое объединение с общими управленческими структурами и внутренним коммерческим расчетом. Действует как корпорация. 4. Хозяйственная независимость ЛПУ. 5. Определены общие правила управления и администрирования.

Источниками финансирования в системе здравоохранения являются:

Денежные средства бюджетов всех уровней;

Средства обязательного медицинского страхования;

Средства целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья населения;

Доходы от предпринимательской деятельности организаций здравоохранения, в частности от оказания платных медицинских услуг.

В целом, система финансирования здравоохранения России (по источникам финансирования) характеризуется как бюджетно-страховая модель.

Более детально источники финансирования здравоохранения РФ показаны на схеме 2.

Как уже отмечалось, можно наблюдать несколько финансовых потоков, направляемых в сферу здравоохранения.

Бюджетные источники: федеральный бюджет; бюджет субъекта РФ; местный бюджет; ресурсы небюджетного перераспределения. К последним относятся средства обязательного медицинского страхования.

Лечебно-профилактические учреждения любой формы собственности, получившие лицензию и аккредитованные в установленном порядке, финансируются на основе договоров со страховыми медицинскими организациями, с территориальным фондом ОМС, его филиалами, выполняющими функции страховщика.

Основным источником финансирования здравоохранения является государственный бюджет, формируемый за счет поступления общих налогов от хозяйствующих субъектов и от населения. Поступления от предприятий осуществляются из налогов на прибыль налога с оборота, взносов на социальное страхование и др. Поступления от населения осуществляются путем уплаты подоходного налога, размещения внутреннего займа и доходов от денежно-вещевых лотерей.

Из полученных доходов государство в лице Минфина России выделяет определенные средства на содержание и развитие здравоохранения. Уровень финансирования определяется путем переговоров между Минфином и Минздравом и базируется на предыдущем опыте, современных требованиях развития и возможностях государства. Согласованный бюджет одобряет Правительство РФ и утверждает высший орган власти - Федеральное Собрание. С момента утверждения государственный бюджет становится законом и обязателен для исполнения.

Распорядителями кредитов (исполнителями бюджета) являются министры и руководители местных органов власти (первая степень), руководители подчиненных министерствам организаций и учреждений (вторая степень), руководители других организаций и учреждений (третья степень). Таким образом, администрация учреждений здравоохранения является распорядителем кредитов третьей степени.

Учреждения здравоохранения финансируются из бюджетов соответственно их подчиненности: республиканского подчинения - за счет республиканского бюджета; областного подчинения - за счет областного бюджета; городского - за счет города; местные - из местных бюджетов. При этом возможно дополнительное финансирование учреждений здравоохранения "сверху-вниз", т. е. за счет бюджетов вышестоящих органов управления.

Основным источником финансирования здравоохранения в России является по-прежнему бюджет всех уровней (федеральный, региональный, местный). В 1996 г. на бюджет приходилось 62,4% всех финансовых ресурсов здравоохранения. На эти цели шло 8,4% всех расходов консолидированного бюджета страны. В федеральном бюджете доля расходов на здравоохранение составила всего 1,3%, а в консолидированных бюджетах субъектов РФ -15,3%. При этом отмечались существенные различия между субъектами РФ: если в Белгородской, Оренбургской и ряде других областей эта доля составляла свыше 21%, то в Воронежской, Курской Кемеровской областях - 13-14%. Доля федерального бюджета в общих расходах на здравоохранение составила всего 6,0% (в 2001 г. - 12%). В результате население регионов, которые по объективным причинам не могут обеспечить приемлемый уровень финансирования здравоохранения, находится в очень сложном положении и не может получить бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества.

Одним из источников финансирования здравоохранения служат личные средства потребителя медицинских услуг. Платный сектор существовал практически на протяжении всей истории России. Каждый гражданин имел право обратиться к частнопрактикующему врачу или в специальные, так называемые "хозрасчетные", поликлиники, где за плату он мог получить необходимую консультативную или лечебную амбулаторную помощь. Существующее мнение о том, что система платной медицинской помощи возникла лишь в ходе реформы, не соответствует действительности. В ходе реформы получили развитие новые формы оказания платной медицинской помощи:

кооперативы, договоры с предприятиями об оказании дополнительных услуг их работникам. Причем последние получили распространение практически во всей стране, а не только в Ленинграде, Кемерове и Самаре - первых экспериментальных территориях.

Канал финансирования здравоохранения через рынок частных медицинских услуг становится все более существенным. К сожалению, оценить его объем трудно. Данные об объемах платных услуг, оказанных населению учреждениями здравоохранения (табл. 46), свидетельствуют, что средства, затраченные населением на приобретение платных услуг, оцениваются на уровне 1,5% расходов на здравоохранение из всех источников.

Таблица 46

Динамика объема платных услуг,

оказанных учреждениями здравоохранения населению,

млрд руб. в фактически действовавших ценах

Платежи	1985г	1990г	1992г	1993г	1994г	1995г	1996г	1997г	1998г
Взносы на добровольное медицинское страхование	Н.д.	Н.д.	Н.д.			1182	2237	3386	3,80
Платные медицинские услуги	0,13	0,41	5,41			2939	5601	9329	11,40
Всего	0,13	0,41	5,41		1038	4121	7838	12715	15,20
На одного жителя, руб.					2086

Однако эта оценка явно занижена. Косвенные оценки, проводимые путем расчетов доли "теневой экономики" через долю "теневых услуг", заставляет увеличить этот показатель на порядок. Таким образом, реальный объем рынка частных медицинских услуг оценивается экспертами в величину около 15-30% от общего объема расходов на здравоохранение (табл. 47).

Надо иметь в виду, что различные этапы медицинской технологии требуют различных структур финансирования. Такие элементы обеспечения медицинской помощи, как приготовление пищи, стирка белья, уборка помещений, отдельные виды ухода, включая сестринский уход, могут быть приватизированы в высокой степени. В то же время существуют виды медицинских услуг, где долю частного сектора желательно свести к нулю.

Этот вопрос является остро дискуссионным. При подготовке пакета законов о частной медицинской практике высказывались две противоположные точки зрения. Согласно первой, частный сектор вообще не следует допускать в сферу оказания медицинской помощи при особо опасных инфекциях. Сторонники второй точки зрения считают, что частный сектор может действовать в любой сфере медицинской помощи, при этом его деятельность регулируется через разрешительную (лицензионную) систему.

К сожалению, вопрос о правовом регулировании частной медицинской деятельности должным образом на сегодня не решен, поэтому основная часть частного сектора медицинского рынка находится в сфере "теневой экономики".

Поиск решения проблемы финансового дефицита должен быть направлен на:

Сокращение финансирования секторов вторичной и третичной медицинской помощи и поддержание за счет программы государственных гарантий именно первичной медико-санитарной помощи;

Перевод дорогостоящих медицинских технологий на платную основу;

Четкое определение минимального объема оказываемых бесплатных

услуг, а за дополнительные медицинские услуги введение доплаты пациентов;

Возможность формирования системы обязательного медицинского страхования нескольких уровней: базовой системы ОМС и дополнительных программ с более высокой ставкой взноса на ОМС;

Узаконивание соплатежей населения.

Наряду с организацией ОМС законом о медицинском страховании предусмотрено внедрение системы добровольного медицинского страхования (ДМС). Главной отличительной чертой ДМС является то, что оплату расходов на медицинские услуги берет на себя преимущественно сам пациент. Кроме того, если ОМС осуществляется в рамках утвержденной Базовой программы ОМС, то при ДМС предоставляемые медицинские услуги выходят за рамки Базовой программы.

ДМС развивается как дополнение к программам ОМС, обеспечивая дополнительные услуги более высокого уровня, что в итоге расширяет финансовые возможности здравоохранения в целом.

Рост стоимости оказания медицинской помощи в условиях дефицит; ресурсов вынуждает принимать одновременно меры по двум разнонаправленным путям.

Во-первых, необходимо увеличение доли расходов на здравоохранении в структуре ВВП за счет увеличения доли расходов из бюджетов всех уровней (это может быть сделано либо за счет улучшения собираемости налогов либо за счет сокращения других видов бюджетных расходов, либо за счет то го и другого решения одновременно), а также за счет увеличения размер; страхового платежа на ОМС (проведенные ранее расчеты Минздрава в ФФОМС показывают необходимость удвоения современного тарифа).

Во-вторых необходимо развивать контроль за расходами в здравоохранении путем регулирования предложения и спроса на медуслуги.

Регулирование спроса может быть осуществлено путем;

Введения процедуры сооплаты гражданами медицинской помощи (или некоторых ее видов);

Установления приоритетов, нормирующих доступность некоторых видов медицинской помощи;

Использования возврата части страховых взносов на ОМС не болевшим в течение года гражданам в виде премий;

Уменьшения величины подоходного налога для граждан, использовавших личные средства для получения медицинской помощи.

Последние два предложения, видимо, малореальны для их применения в современном российском здравоохранении.

Введение сооплаты пациентами получаемой медицинской помощи направлено, прежде всего, на получение дополнительного Дохода для системы здравоохранения. Имеется достаточно много аргументов в пользу того, что использование механизмов сооплаты не снижает расходы на здравоохранение, а переносит их с обязательств общественных фондов на личные расходы заболевших граждан. В то же время их использование в некоторой степени уменьшает обращаемость населения к врачам за счет "отсечения" случаев, не имеющих под собой медицинской основы и являющихся в основном "социальными" обращениями.

В случае принятия решения о введении сооплаты путем внесения соответствующих поправок в законопроект "О здравоохранении Российской Федерации" необходимо будет предусмотреть:

1) условия сооплаты (например, каждый случай обращения в амбулаторно-поликлиническое учреждение, каждый койко-день в стационаре, за каждое выписанное лекарство на льготной основе для амбулаторного лечения);

2) величину сооплаты (за каждое посещение, за каждый день пребывания в стационаре, но не более определенной суммы за каждый случай лечения, за каждый рецепт или за каждое наименование "льготного" лекарства);

3) возможность исключения для некоторых групп больных (например, для больных диабетом или туберкулезом - исключение сооплаты при приобретении инсулиновых и противотуберкулезных препаратов соответственно);

4) жесткий контроль за медицинским персоналом для предотвращения случаев вымогательства средств у пациентов;

5) необходимость точных расчетов для каждого конкретного типа и мощности учреждения по величине административных расходов, связанных с введением процедуры сооплаты, с тем чтобы дополнительные административные расходы (приобретение кассового аппарата, оплата труда административного персонала, оплата необходимых бланков и форм учета и отчетности и т. п.) не превысили дополнительно полученные от сооплаты доходы.

Соучастие пациентов в расходах на медицинские услуги связано с конкретными механизмами политики, которые действуют в области спроса на рынке медицинских услуг. Эти механизмы обычно функционируют в рамках системы страхования и определяют следующие основные формы участия пациентов в покрытии расходов.

Соучастие в оплате услуг: единовременные взносы, которые потребитель должен уплатить за каждую предоставленную услугу, за каждое выписанное лекарство.

Совместное страхование: доля в процентах от общей суммы за услуги, которая должна быть оплачена потребителем (например, пациент оплачивает 20% общей стоимости стационарного лечения).

Необходимость участия населения в оплате медицинской помощи обусловлена следующими глубинными причинами. Объем ресурсов, которые государство может выделить для развития социального сектора, в том числе здравоохранения, прямо связан с бюджетными ограничениями, особенно в условиях переходной экономики. С одной стороны, незрелость рыночных структур не дает возможности запустить рыночные механизмы. Наше население привыкло к системе всеобщих гарантий. В то же время, само здравоохранение объективно не может развиваться исключительно на рыночной основе. С другой стороны, переходная экономика требует уменьшения затрат государства и повышения ответственности граждан за самообеспечение, за социальное развитие (в условиях бюджетного дефицита и других неблагоприятных экономических реалий). Все это приводит к широкому вовлечению внебюджетных средств в процесс развития отрасли. Стратегическими направлениями современной программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью являются:

Сокращение объема стационарной помощи (примерно на 20%);

Развитие стационарозамещающих видов помощи;

Увеличение расходов на амбулаторно-поликлиническую помощь, усиление ее лечебной функции.

Проблема доступности медицинской помощи и одновременно сокращение объемов стационарной помощи может быть решена преимущественно за счет крупных городов, где существует развитая сеть медицинских учреждений и корректировки их мощности. Однако нельзя идти путем закрытия небольших участковых больниц, поскольку это сразу снизит уровень доступности медицинской помощи для удаленных районов, что было бы неправильным.

Процесс реформирования в финансировании здравоохранения продолжается, на ближайшее десятилетие в нем планируются следующие изменения.

√ Государство должно обеспечить конституционные права граждан на получение бесплатной медицинской помощи путем выделения на здравоохранение средств из бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования, необходимых для финансирования программы государственных гарантий. Также государство берет на себя обязательства обеспечить приоритетность развития здравоохранения посредством выделения финансовых средств в размере не менее 6% валового внутреннего продукта.

√ В федеральном бюджете на здравоохранение должны выделяться денежные средства в размере не менее 5% его расходной части. В бюджетах субъектов Российской Федерации на здравоохранение планируется выделять денежные средства в размере не менее 20% их расходной части. При поступлении средств из внебюджетных источников запрещается уменьшение размера бюджетных средств, выделяемых на здравоохранение.

Нормативы финансовых средств для компенсации затрат по предоставлению бесплатной медицинской помощи в расчете на одного человека в год (подушевые нормативы) применяют для:

Планирования объемов оказания медицинской помощи гражданам;

расчетов платежей по обязательному медицинскому страхованию неработающих граждан;

распределения финансовых ресурсов при выравнивании условий оказания медицинской помощи на территории Российской Федерации;

Расчетов с производителями медицинских услуг за оказание медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования

Порядок определения подушевых нормативов для обязательного медицинского страхования неработающих граждан утверждается Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с другими федеральными органами исполнительной власти в области здравоохранения.

√ В бюджетах всех уровней, выделяемых на здравоохранение, должна быть предусмотрена доля средств, направляемых на цели санитарного просвещения населения и профилактику заболеваний

Объем бюджетного финансирования в области здравоохранения устанавливается в зависимости от задач, выполняемых в рамках государственных программ. Если организации здравоохранения, источником финансирования которых является федеральный бюджет, принимают непосредственное участие в реализации региональных целевых программ в области здравоохранения, то такая деятельность обеспечивается за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации и внебюджетных средств.

Крайне недостаточное бюджетное финансирование лечебных учреждений, невозможность территориальных фондов ОМС компенсировать дефицит бюджетных средств требует коммерциализации сферы здравоохранения, а следовательно и создания медицинских организаций на основе различных форм собственности, в том числе акционерной, кооперативной и др. Это приводит к тому, что сегодня здравоохранение представлено не только бюджетными учреждениями федерального и местного подчинения, но и коммерческими структурами. Пациент выступает заказчиком на рынке медицинских услуг и получает возможность выбирать более привлекательное для себя лечебное учреждение. Это стимулирует устремление к повышению качества медицинского обслуживания.

В условиях рыночной экономики можно выделить бюджетную, страховую и частную (по источнику) системы финансирования здравоохранения.

Объем бюджетного финансирования в области здравоохранения устанавливается в зависимости от задач, выполняемых в рамках государственных программ. Если организации здравоохранения, источником финансирования которых является федеральный бюджет, принимают непосредственное участие в реализации региональных целевых программ в области здравоохранения, такая деятельность обеспечивается за счет средств бюджетов субъектов РФ и внебюджетных средств (табл. 4).

Централизованный бюджет здравоохранения значительно сужает возможности оперативного управления, минимизируя влияние факторов текущей ситуации на управление ресурсами, что неизбежно снижает общую экономическую эффективность бюджетного здравоохранения. При постоянном уменьшении бюджета централизованное финансирование становится инструментом самоуничтожения системы здравоохранения.

Таблица 3. Типы систем финансирования здравоохранения

По общей рекомендации ВОЗ, на здравоохранение как отрасль, обеспечивающую национальную безопасность страны, государство должно выделять не менее 6-7% от валового внутреннего продукта (ВВП). К сожалению, Россия отстает от этого показателя (табл. 5), при этом размер расходов населения на лекарственное обеспечение и медицинскую помощь (4,5% ВВП в 1998 г.) превышает объем государственного финансирования здравоохранения (3,1%). Совокупный объем расходов государства и населения на здравоохранение в нашей стране составляет 7,6% ВВП. Это существенно выше, чем в 1990-е годы (от 3,3 до 4,5% ВВП).

Таблица 5. Общие расходы на здравоохранение в странах Западной Европы, % от ВВП

Страна	1995 г.	1996 г.	1997 г.	1998 г.	1999 г.	2000г.
Австрия
Бельгия
Дания
Финляндия
Франция
ФРГ	10,6	10,9	10,7	10,6	10,7	10,6
Греция
Исландия
Ирландия
Италия
Канада
Люксембург
Нидерланды
Норвегия
Португалия
Испания
Швеция
Швейцария	10,0	10,4	10,4	10,6	10,7	10,7
Великобритания
США	13,3	13,2	13,0	12,9	13,0	13,0

Система ОМС, являясь составной частью здравоохранения, коренным образом изменила ситуацию, так как позволила перевести здравоохранение на многоканальное финансирование.

В условиях рыночной экономики внебюджетными источниками финансирования системы здравоохранения РФ могут быть средства:

1) ОМС и ДМС;

2) организаций, заключивших договоры с организациями здравоохранения на предоставление медицинских услуг;

3) инвесторов, финансирующих инновационные проекты, осуществляемые по инициативе и (или) на базе организаций здравоохранения, гранты и изобретения в области новых медицинских технологий;

4) образовательных медицинских и фармацевтических учреждений, использующих организации здравоохранения в качестве клинической базы;

5) от арендной платы за пользование имуществом, закрепленным за организациями здравоохранения на праве оперативного управления;

6) от деятельности, связанной с обучением медицинским технологиям медицинских работников, а также деятельности по санитарному просвещению населения на основании договоров с заказчиками;

7) предприятий и иных организаций по предъявленным им искам о возмещении расходов на лечение граждан в связи с профессиональными заболеваниями и несчастными случаями на производстве, дорожно-транспортными происшествиями, отравлениями и инфекционными заболеваниями, связанными с нарушением санитарно-эпидемического режима;

8) гуманитарной деятельности в виде грантов (безвозмездных субсидий) или иной помощи (поддержки);

9) от иных поступлений, не запрещенных законодательством Российской Федерации;

10) от пациентов за предоставление им платных медицинских услуг.

Переходная экономика в условиях бюджетного дефицита и других неблагоприятных экономических реалий требует уменьшения затрат государства и широкого вовлечения внебюджетных средств в процесс развития отрасли, в том числе соучастия пациентов в расходах на медицинские услуги.

Многообразие форм собственности, предпринимательства и конкуренции является условием формирования рыночной системы, которая создает новый потенциал для удовлетворения социальных потребностей. Этот потенциал включает:

Увеличение возможностей получения доходов гражданами и обеспечения себя и членов семьи социальными услугами;

Появление новых источников удовлетворения потребностей через развитие частного предпринимательства.

За несколько лет в российском здравоохранении произошел крутой поворот от чрезмерно централизованной к фрагментарной системе.

Система здравоохранения оказалась разобщенной. С одной стороны, наметилась тенденция к разделению единой системы общественного здравоохранения по принципу основных источников финансирования через систему ОМС, государственный и муниципальный бюджеты. Единая система общественного здравоохранения распределилась на 2 сектора бюджетный и страховой. Одно и то же учреждение здравоохранения действует на основе абсолютно разных схем финансирования и управления в рамках бюджетной и страховой систем. Каждая из них строится на основе собственных правил, что оказывает крайне негативное влияние на экономику здравоохранения и препятствует реализации единого подхода к управлению и планированию.

Действующее законодательство об основах местного самоуправления закрепляет автономию местных органов власти в решении вопросов охраны здоровья. В результате каждое муниципальное образование строит свою собственную замкнутую систему.

В какой-то мере фрагментация системы компенсируется усилиями территориальных фондов ОМС, которые пытаются выстроить единую для субъекта Федерации систему финансирования. Действующее законодательство о медицинском страховании обеспечивает возможность централизации финансовых ресурсов для выравнивания условий финансирования здравоохранения. Тем не менее возможности системы ОМС весьма ограничены. Сегодня через ее структуры проходит только 30-35% всех ресурсов здравоохранения. Этого недостаточно, чтобы обеспечить разумную централизацию и единую управленческую стратегию.

Наблюдается тенденция к ослаблению взаимодействия между отдельными уровнями оказания медицинской помощи и службами здравоохранения. Из-за низкого уровня планирования один район вынужден содержать ненужные мощности, в то время как на соседней территории ощущается их острая нехватка. Можно привести много примеров простаивания дорогостоящей аппаратуры, приобретаемой небольшими районными больницами (обычно из-за отсутствия квалифицированных кадров). В результате действующая сеть медицинских учреждений все в меньшей степени соответствует реальным потребностям населения и требованиям рационального использования ресурсов.

Кроме того, под угрозой оказался важнейший принцип организации системы этапность оказания медицинской помощи. Система здравоохранения не может строиться в одном отдельно взятом районе, для повышения эффективности использования ресурсов требуется разумная регионализация сети медицинских учреждений, основанная на разделении их функций с учетом уровня и типа каждого учреждения.

Это предполагает более высокий уровень централизации управления и финансирования, чем сложившийся сегодня. В этом состоит принципиальное отличие здравоохранения от других систем социальной сферы, доставшихся в управление муниципальным властям.

Общественный характер финансирования здравоохранения

Высокий уровень приоритета здравоохранения среди национальных целей и тенденция 70-х гг. XX в. к "социализации" здравоохранения привели к тому, что в начале 80-х гг. здравоохранение более чем на 3/4 финансировалось из общественных фондов. При этом в большинстве стран практически все население получало доступ к амбулаторной и больничной помощи за счет общественных фондов. Лишь в США финансирование здравоохранения из общественных фондов не превышает 50%.

Под общественными фондами понимают средства государства, национальных программ обязательного страхования, местных властей (окружных, районных, муниципальных и т. д.), общественных организаций (профсоюзов, Церкви, партий и т. п.).

В последующие годы, когда потребности в ресурсах стали превышать возможности государства, доля общественных расходов в общих затратах на здравоохранение несколько снизилась в большинстве экономически развитых стран (см. табл. 36). Причем в Великобритании, Ирландии, Италии, Греции и Франции более чем на 5 пунктов, а в Португалии - на 10 пунктов в 1990 г. по сравнению с 1980 г. Лишь в Австралии, Финляндии, Японии и Турции доля общественных затрат несколько повысилась.

Достаточно широкое распространение получает идея о том, что в случае недостатка общественных средств следует активно привлекать средства пациентов и других частных источников. Эта идея поддерживается в т. ч. Всемирным банком.

В то же время введение оплаты визитов врачей даже на уровне 1,5-2 канад. долл. привело к снижению объема помощи в Канаде в 70-е гг. на 7%, причем для бедных это снижение составило даже 12%, что означало относительное увеличение доступа медицинской помощи для богатых. Аналогичная картина наблюдалась во Франции в начале 80-х гг. Введение доплаты за амбулаторное лечение в США в 70-е гг. в рамках программы " Medicaid " привело к сокращению амбулаторной помощи на 8% при одновременном увеличении на 17% больничной помощи.

Доступные данные свидетельствуют, что во многих странах основную часть расходов на здравоохранение возмещает правительство и (или) национальная система страхования.

В последние годы интерес к динамике расходов на здравоохранение растет. Однако причины для этого в разных странах разные. Если в развивающихся странах и странах с переходной экономикой, к числу каковых относится и Россия, этот интерес связан с тем, чтобы сохранить систему здравоохранения, несмотря на дефицит бюджета, и, как минимум, не допустить снижения расходов на медицинскую помощь, то в экономически развитых странах интерес связан с необходимостью сдерживать расходы, повышать эффективность использования ресурсов.

Для последней группы стран характерно, что рост расходов на здравоохранение связан в большей степени с ростом стоимости медицинского обслуживания и в меньшей степени - с действительным ростом объемов оказываемой помощи.

СИСТЕМА ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ

Переход к системе обязательного медицинского страхования ознаменовал появление принципиально новых экономических взаимоотношений в системе здравоохранения. В результате этого отрасль перешла от финансирования по принципу «содержания» к принципу «зарабатывания средств» за оказанную медицинскую помощь.

Вместе с тем в отрасли сложился дисбаланс между обязательствами государства по оказанию бесплатной для граждан медицинской помощи и выделяемыми на это финансовыми средствами. Несоответствие обставляющих в системе «деньги товар» не позволяет реализовать в полном объеме экономический потенциал идеи медицинского страхования.

Для решения этой проблемы и была разработана Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, которая определяет минимально необходимые объемы медицинской помощи и финансовые ресурсы их обеспечения не только в системе ОМС, а всей системы здравоохранения.

Формирование системы государственных гарантий Российской Федерации в части предоставления бесплатной медицинской помощи предусматривает укрепление бюджетно-страховой формы финансирования здравоохранения за счет четкого разделения видов и объемов бесплатно предоставляемой медицинской помощи по адекватным источникам финансирования.

С целью реализации конституционных прав граждан Российской Федерации Постановлением Правительства Российской Федерации начиная с 1998г. ежегодно утверждается Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее Программа).

Целями разработки Программы являются:

Создание единого механизма реализации конституционных прав граждан по получению бесплатной медицинской помощи гарантированного объема и качества на территории всей страны;

Создание единой системы планирования и финансирования медицинской помощи;

Обеспечение соответствия обязательств государства по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи и выделяемых для этого финансовых средств;

Повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения. Основные принципы построения Программы включают следующие положения:

Определение требуемых объемов медицинской помощи в соответствии с уровнем заболеваемости населения;

Подушевой расчет вероятности наступления страхового случая (заболевания и (или) обращения за медицинской помощью);

Определение общественно необходимых затрат для выполнения соответствующей единицы объема медицинской помощи;

Соответствие гарантируемых объемов бесплатной медицинской помощи гражданам и необходимых для их реализации финансовых ресурсов по их источникам;

Установление обязательств органов исполнительной власти всех уровней по реализации данной Программы;

Введение единой системы планирования расходов на здравоохранение за счет бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования.

Программа предусматривает приоритетное развитие амбулаторно-поликлинического сектора и повышение эффективности стационарной помощи за счет ее интенсификации.

Программа состоит из 6 разделов и включает в себя перечень видов медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно, базовую программу обязательного медицинского страхования, объемы медицинской помощи, порядок формирования подушевых нормативов финансирования здравоохранения, обеспечивающих предоставление гарантированных объемов медицинской помощи.

В разделе «Общие положения» сформулированы принципы и определены источники финансирования Программы. В частности, в разделе указывается, что она разработана исходя из нормативов объемов медицинской помощи, которые являются основой для формирования расходов на здравоохранение в бюджетах всех уровней и в соответствующих бюджетах фондов обязательною медицинского страхования.

В разделе «Перечень видов медицинской помощи» приведены входящие в Программу виды медицинской помощи:

Скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями при беременности и родах;

Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь, включая проведение мероприятий по профилактике (в том числе диспансерному наблюдению), диагностике и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому;

Стационарная помощь при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям, при патологии беременности, родах и абортах, при плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинскою наблюдения.

При оказании скорой медицинской и стационарной помощи осуществляется бесплатная лекарственная помощь. Условия и порядок предоставления медицинской помощи населению определяются Минздравом России по согласованию с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Гражданам Российской Федерации обеспечиваются следующие условия оказания медицинской помощи.

1. В амбулаторно-поликлинических учреждениях:

Возможность выбора пациентом врача и медицинскою учреждения в рамках договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи в системе обязательного медицинскою страхования;

Объем диагностических и лечебных мероприятий для конкретного пациента определяется лечащим врачом;

Возможность наличия очередности пациентов на прием к врачу и проведение диагностических исследований, лечебных процедур. Максимальные сроки ожидания определяются территориальными Программами;

По экстренным показаниям медицинская помощь в поликлинике оказывается с момента обращения пациента;

Направление пациента на госпитализацию в плановом порядке осуществляется медицинским учреждением или органом управления здравоохранения в соответствии с клиническими показаниями.

2. В стационарных учреждениях:

Госпитализация пациентов осуществляется по клиническим показаниям, требующим проведения интенсивных методов диагностики и лечения, а также круглосуточного наблюдения;

При неотложных состояниях пациент госпитализируется вне очереди;

Возможность наличия очередности на плановую госпитализацию. Максимальные сроки ожидания определяются территориальными Программами.

Больные размещаются в палаты на 4 и более мест;

Обследование и лечение пациенту предоставляется согласно назначению врача;

Во время нахождения в стационаре пациент получает бесплатно обследование, лечение, лечебное питание в соответствии со стандартами медицинской помощи;

Предоставление возможности одному из родителей или иному члену семьи по усмотрению родителей находиться вместе с больным ребенком до 1 года.

В разделе «Базовая программа обязательного медицинского страхования» определены виды заболеваний, при которых амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь оказывается за счет средств обязательного медицинского страхования.

Базовая программа реализуется на основе договоров, заключаемых между участниками (субъектами) медицинского страхования гражданин Российской Федерации, медицинская страховая организация, территориальный фонд обязательного медицинского страхования, медицинская организация.

Медицинская помощь в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования предоставляется гражданам на всей территории Российской Федерации в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования.

В разделе «Медицинская помощь, предоставляемая населению за счет бюджетов всех уровней» приведены виды медицинской помощи, предоставляемой гражданам бесплатно за счет бюджетов всех уровней.

За счет средств федерального бюджета гражданам бесплатно предоставляется медицинская помощь, оказываемая в учреждениях здравоохранения федерального подчинения, в том числе высокотехнологичная (дорогостоящая) медицинская, перечень которой утверждается Минздравом России.

За счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации и муниципальных образований гражданам предоставляется скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи. Из этих же источников обеспечивается предоставление амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, оказываемой в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, наркологических заболеваниях, при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у детей, отдельных состояниях, возникающих в перинатальный период, дорогостоящие виды медицинской помощи, перечень которых утверждается органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.

За счет средств бюджетов всех уровней осуществляется льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное), а также финансирование медицинской помощи, оказываемой фельдшерско-акушерскими пунктами, хосписами, больницами сестринского ухода, лепрозориями, трахоматозными диспансерами, центрами по борьбе с синдромом приобретенного иммунодефицита, центрами медицинской профилактики, врачебно-физкультурными диспансерами, отделениями и центрами профпатологии, детскими санаториями, домами ребенка, бюро судебно-медицинской экспертизы и патологоанатомической экспертизы, центрами экстренной медицинской помощи, станциями, отделениями, кабинетами переливания крови, санитарной авиацией.

В разделе «Объемы медицинской помощи» определены нормативы объемов лечебно-профилактической помощи на 1000 чел.

Базовые нормативы объемов медицинской помощи утверждены в целях достижения соответствия государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью и финансовых ресурсов (средств бюджетов всех уровней и страховых взносов), выделяемых на их реализацию, повышения эффективности использования финансовых ресурсов за счет совершенствования структуры медицинской помощи.

Показатель объемов амбулаторно-поликлинической помощи выражается в количестве посещений на 1000 человек и количестве дней лечения в дневных стационарах, стационарах дневного пребывания и стационарах на дому на 1000 человек.

Например, рассмотрим нормативы объемов медицинской помощи, утвержденные на 2002 г.

Норматив посещений 9198, в том числе по базовой программе 8458 посещений.

Норматив количества дней лечения в дневных стационарах, стационарах дневного пребывания и стационарах на дому 749 дней, в том числе по базовой программе 619 дней.

Показатель объема стационарной помощи выражается в количестве койко-дней на 1000 человек.

Этот показатель вычисляется умножением уровня госпитализации на 1000 чел. на среднюю длительность пребывания больного в стационаре.

В 2001 г. этот показатель в среднем по России составил 3330, что в несколько раз превышает зарубежные показатели (1000-800). Анализ сложившегося объема (3330 койко-дней на 1000 чел.) показывает, что в стационаре зачастую находятся пациенты, которых можно лечить в амбулаторных условиях с тем же качеством. Кроме того, пациенты лечатся в стационаре до полного выздоровления, что крайне нерационально. При плановой госпитализации практически все обследования проводятся в условиях стационара.

После интенсивного обследования и лечения пациенты в большинстве случаев должны долечиваться в амбулаторных условиях, прежде всего в дневных стационарах при поликлиниках и больницах.

Основные затраты в здравоохранении приходятся на стационарную помощь. Перенос части медицинской помощи в стационарозамещающие технологии (дневные стационары и т.д.) на амбулаторный этап позволит не сокращать объемы и уровень доступности медицинской помощи и реально повысить уровень использования ресурсов здравоохранения. Поэтому сокращение объемов стационарной помощи, предусмотренной в программе, по сравнению с фактически оказываемыми объемами этого вида помощи соответствует увеличению объема дней лечения в дневных стационарах, стационарах дневного пребывания и стационарах на дому.

Норматив объема стационарной помощи составляет 2812,5 койко-дня, в том числе по базовой программе 1942,5 койко-дня.

Показатель объема скорой медицинской помощи выражается в количестве вызовов на 1000 чел. Норматив вызовов 318 вызовов.

В разделе «Подушевые нормативы финансирования здравоохранения» приведены понятия и принципы определения этих нормативов.

Подушевыми нормативами финансирования здравоохранения являются показатели, отражающие размеры финансовых средств на компенсацию затрат по предоставлению бесплатной медицинской помощи в расчете на 1 чел.

Подушевые нормативы финансирования здравоохранения формируются органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации исходя из определенных ими показателей стоимости медицинской помощи по ее видам. Выравнивание условий финансирования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи осуществляется в порядке, установленном бюджетным законодательством и законодательством об обязательном медицинском страховании Российской Федерации. В соответствии с действующим порядком бюджеты вышестоящего уровня дотируют бюджеты нижестоящего уровня за счет выделения трансфертов в случае обоснованного дефицита финансовых средств у последних. В системе обязательного медицинского страхования Федеральный фонд обязательного медицинского страхования выделяет территориальным фондам обязательного медицинского страхования субвенции.

Программа реализуется на уровне субъектов Российской Федерации в соответствии с разрабатываемыми ими территориальными программами государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, имеющими такую же структуру, как и федеральная программа.

Одним из основных направлений совершенствования управления в отрасли является разработка механизмов перспективного планирования Программы государственных гарантий оказания населению Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на среднесрочную перспективу до 5 лет. Переход на систему среднесрочного, а затем и долгосрочного планирования Программы позволит обеспечить качественно иной уровень развития системы, переход от условий ее выживания к интенсификации развития в соответствии с требованиями научно-технического прогресса в здравоохранении XXI в.

Реализация этого направления потребует более длительного времени, но это самое перспективное и значимое направление развития Программы.

Кроме того, существует такой метод финансирования, как разработка глобального бюджета. Экономический смысл метода глобального бюджета - согласование экономических интересов ЛПУ и покупателя медицинской услуги - состоит в том, что оплачивающая сторона меняет приоритеты финансирования. Этот метод стимулирует:

1) обоснованность направления больного из поликлиники в стационар;

2) создание стационарозамещающих форм предоставления медицинских услуг;

3) поиск форм кооперации с врачами поликлиник или создание собственных отделений амбулаторного приема, если их нет;

4) экономию средств для сложных случаев.

Глобальный бюджет формируется как финансовый план. Условие его выполнения - свободное распоряжение ресурсами, маневрирование ими. Результатами перехода на метод глобального бюджета должны быть:

Уменьшение числа случаев госпитализации;

Увеличение ресурсов на один случай стационарной помощи;

Более эффективное использование амбулаторного звена;

Установление вместо твердых тарифов договорных ставок оплаты оказанных услуг.

Таким образом, одна из важнейших проблем в здравоохранении - это финансирование отрасли. В стратегическом плане финансирование здравоохранения из общественных фондов (бюджет и ОМС) должно сохранять свою доминирующую роль и обеспечивать возможности государству для проведения своей политики и правового регулирования системы здравоохранения. При этом должно быть осуществлено усиление практики установления приоритетов финансирования (например, внебольничной помощи) при одновременном принятии мер по сокращению стоимости полезных мероприятий и по усилению контроля за эффективностью использования имеющихся ограниченных ресурсов.