Рынок или государственное распределение ресурсов здравоохранения. Распределение услуг здравоохранения
В современном обществе права отдельного человека и права пациента играют все большую роль в планировании здравоохранения. В то же время ответственность государства за охрану здоровья всего населения предполагает обязательность принятия мер, направленных на обеспечение безопасного и здорового природного и социального окружения.
Наиболее затруднительными являются следующие вопросы: Что такое медицина - искусство или наука? Тождественны ли понятия «медицина» и «здравоохранение»? И что собой представляет медицина: общая патология, общая терапия, общая терапия или общая профилактика?
Современные английские ученые рассматривают общественную медицину как часть медицины, ответственную за охрану и улучшение состояния здоровья человеческой популяции в целом, а не только за лечение в клинике отдельного индивидуума – она осуществляет контроль за охраной здоровья на национальном, региональном, районном и местном уровнях.
В основе этических требований к политике общественного здравоохранения лежат основные концепции и нравственные ценности, принятые в обществе. Если спасение человеческой жизни занимает в шкале ценностей самое высокое место, то должны быть приняты все возможные меры, необходимые для этой цели, вне зависимости от условий и затрат.
На социальном уровне медицинская этика касается проблем распределения медицинских ресурсов, их доступность и социальную справедливость .
Доступность медицины - это право каждого пациента на получение врачебной помощи, возможность оплатить медицинские услуги. Предполагается, что эту обязанность должно взять на себя общество.
Справедливость - это право пациента получать медицинскую помощь, свободную от предубеждений и фаворитизма.
Болезнь и смерть могут рассматриваться как события, предопределенные свыше, возможно, как наказание за грехи, этический императив, носящийся лишь к облегчению страданий, а профилактические меры будут считаться вмешательством, противостоящим божественному волеизъявлению.
Внедрение одобренных здравоохранением мер, направленных на здоровья отдельных слоев населения, может потребовать участие общества.
Противоречие между правами отдельного человека и нуждами общества представляет собой постоянную проблему общественного здравоохранения.
Существует вероятность того, что общество будет вынуждено ограничить частные права с целью сокращения заболеваемости и смертности, например, от травматизма среди населения без указания на то, чья конкретно жизнь будет спасена.
К примеру, ограничение скорости движения транспорта, соблюдение правил дорожного движения, обязательное использование ремней безопасности, противоалкогольное и антиникотиновое законодательство ограничивают права личности, защищая в то же время отдельных людей и общество в целом.
Также некоторые формы массового применения химических веществ являются средствами практического приложения принципов безопасности и охраны здоровья населения в целом.
Например, фторирование воды, цель которого сократить заболеваемость кариесом среди детей, означает, что и остальная часть населения вынуждена пить фторированную воду, хотя это не оказывает никакого положительного воздействия на состояние его здоровья.
Выбор способов охраны здоровья населения имеет своих сторонников и противников, например, обогащение пищевых продуктов витаминами и минеральными элементами, методика применения фолиевой кислоты в качестве наиболее эффективного средства профилактики пороков развития нервной трубки у новорожденных и т.д.
В практике общественного здравоохранения в качестве модели все больше используются методы, апробированные в наиболее развитых странах, доказавшие свою эффективность в профилактике, а методики, отличающиеся низкой себестоимостью.
Использование информационных систем в здравоохранении имеют этические аспекты, и в первую очередь, в вопросе сохранения врачебной тайны .
Но рождаемость, смертность, заболеваемость инфекционными заболеваниями, их обязательная регистрация и учет, а также показатели госпитализации являются источником информации для эпидемиологии и управления системы здравоохранения.
Угроза эпидемии СПИД вызвала бурную реакцию общества во многих странах, связанную с предположением о возможности заражения в результате случайного соприкосновения, что подтвердило необходимость обеспечения большей информированности общества.
Этическая сторона проблемы не получает должного внимания в странах, тратящих больше средств на вооружение, чем на здравоохранение. Доля расходов на здравоохранение, как правило, значительно выше в странах с либеральными демократическими режимами.
Личность, как и общество в целом, имеет определенные права и обязанности в области охраны здоровья. Ответственность за финансирование здравоохранения в основном ложится на государство, тем не менее, существует ряд факторов, которые обусловливают участие работника и работодателя в оплате медицинских услуг при соответствующем распределении между ними расходов в этой области.
Государственные инстанции несут общую ответственность за здравоохранение и определение основной политики в данной области, распределение ресурсов и разработку стандартов.
Весьма сложной является этическая сторона проблемы распределения ресурсов между службами первичного медицинского обслуживания на местном уровне и стационарными лечебными учреждениями.
Этика - не абстракция .
С широких социально-научных позиций здравоохранение, как и любая социальная система, способно выполнять свои функции в обществе или локальном сообществе лишь благодаря обладанию соответствующими качествами. Функционирование здравоохранения как элемента социального пространства в данном случае может рассматриваться как обмен услугами и ресурсами: общество (сообщество) предоставляет в распоряжение здравоохранения материальные, финансовые, организационные и иные ресурсы, которые здравоохранение, в свою очередь, преобразует в собственные качества и использует для осуществления ожидаемой от него деятельности. Причем, все указанные ресурсы являются социальными по своему происхождению и по форме движения. Они являются продуктом деятельности людей и групп в обществе, создаются, накапливаются и определенным образом распределяются в обществе в связи с социально обусловленной потребностью общества в собственном воспроизводстве. Эти ресурсы в совокупности определяют потенциал всей системы здравоохранения, ее отдельных организаций и работников.
В наиболее общем смысле объем этих ресурсов и качеств а также степень их соответствия условиям среды определяют эффективность функционирования системы, ее способность удовлетворять потребности социальной клиентуры. Именно поэтому для целей медико-социологического исследования деятельности здравоохранения важно в предварительном плане (концептуально) дифференцировать виды этих ресурсов, определить их характеристики с точки зрения управляемости, взаимозависимости и взаимосочетания, а также наметить научно-методические подходы к их измерению. Вероятно, такая задача потребует в последующем специальных эмпирических и теоретических исследований, однако в рамках общего социально-системного взгляда на здравоохранение целесообразно выделить следующие основные виды взаимосвязанных ресурсов этой системы: материально-технические, экономические, политические, правовые, кадровые, организационные (в т. ч. управленческие), информационные, культурно-психологические.
Целесообразно при обращении к проблеме социальных ресурсов здравоохранения иметь в виду «внешние» и «внутренние» ресурсы. Поскольку между ними не всегда удается провести строгое эмпирическое разграничение, однако для решения вопроса об ответственности и управляемости подобное деление представляется существенным.
Особым видов ресурсов в большинстве социальных систем, в том числе здравоохранения являются материально-технические. Они образуют инфраструктуру системы здравоохранения и представлены, прежде всего, совокупностью капитальных ресурсов (зданий и необходимых территорий и помещений, стационарного оборудования и пр.), а также медико-технологических ресурсов. Последние выступают в виде технологий медицинской деятельности. И если капитальные ресурсы характеризуются накоплением, долгосрочностью использования, некоторой стабильностью и постепенным износом (амортизацией), то медико-технологические оказываются объектом более динамичного совершенствования и обновления.
Состояние материально-технических ресурсов в значительной степени зависит от экономических. Экономические ресурсы предопределяют во многом динамику обновления материально-технических, но не только. Экономические ресурсы могут, в силу объема и характера распределения, играть существенную роль, например, в формировании и воспроизводстве кадровых ресурсов, культурно-психологического и квалификационного потенциала системы здравоохранения. Именно поэтому принципиально важным в медико-социологическом исследовании является раскрытие социальных механизмов, опосредующих движение, развитие экономических и иных ресурсов в здравоохранении.
Говоря о таких механизмах, следует выделить, во-первых, социетальный (государственный) уровень и особый вид социальных ресурсов. Именно на социетальном уровне формируются политические и правовые ресурсы системы здравоохранения, в числе которых:
Место ценности здоровья и медицинской помощи в общей концепции социальных и гражданских прав, обязанностей и свобод (закрепленных в конституции, действующей совокупности правовых актов, массовом сознании и культуре);
- реальное положение системы здравоохранения в ряду приоритетов государственной политики на конкретном социально-историческом этапе развития общества и государства;
- организационно-правовой статуса системы здравоохранения и ее элементов (например, учреждений, действующих субъектов и т. п.).
Динамизм политических и правовых ресурсов здравоохранения оказывается особенно наглядным при обращении к периоду в развитии российского государства в XX веке, связанному с полномасштабным становлением и развитием советской системы охраны здоровья населения. Такое развитие выражалось не только в действующей совокупности локальных медицинских учреждений, но и как первого в современной истории комплекса бесплатных или общедоступных государственных гарантий, непременным включением здравоохранения в перспективное социально-экономическое планирование и всю инфраструктуру общественной жизни.
Закрепленная на государственно-политическом уровне приоритетность общественного здоровья вписывалась в систему ценностей, поддерживаемых советским строем (труд, коллективизм и равенство, забота государства о трудящихся), на протяжении нескольких десятилетий прочно вошла в социальное сознание большинства советских людей, в ту его сферу, которая обозначается понятием социального права.
Как известно, даже после происшедшего в 1990-е годы своеобразного возврата государства к частнособственническим основам экономической и социальной жизни (по сути – социальной конверсии) сознание взрослых людей в сфере здоровья проявляет известную инерцию. В нем здоровье по-прежнему рассматривается как область преимущественной ответственности государства. Здоровье крайне редко воспринимается и учитывается как индивидуальный и корпоративный экономически значимый ресурс. Отчасти следствием этих негативных инерционных тенденций является приниженное место здоровья в индивидуальных системах ценностей, в массовых образовательных программах, в концепциях корпоративного менеджмента. Вне всякого сомнения, эти тенденции сыграли и продолжают играть свою печальную роль в динамике заболеваемости, потерях индивидуального и общественного здоровья, депопуляционных процессах в современной России.
Правовые ресурсы здравоохранения оказываются особенно важными и подчас неоднозначными в ситуации глубоких законодательных преобразований в государстве, экономике, правовой системе и в процессе реформирования самой системы здравоохранения. Правовой ресурс относится, в частности, на счет способности отдельных учреждений или специалистов сохранить свою целостность и функциональность в случае нарушения внутреннего или внешнего баланса. Подобные нарушения баланса в виде правовых коллизий или конфликтов могут возникать внутри профессионального медицинского коллектива, во взаимоотношениях медицинского учреждения или специалиста с получателями медицинской помощи.
Эффективность наличных материально-технических, экономических и иных ресурсов здравоохранения обусловлена рядом других взаимосвязанных факторов, в частности, их размещением и доступностью для разных категорий пациентов, характеристиками персонала и функциональной организацией (в том числе управления) системы в целом и ее отдельных учреждений. Это дополнительно указывает на два вида ресурсов: организационные и кадровые.
Социальный механизм распределение или перераспределения ресурсов заключен внутри локальных организаций здравоохранения. Опыт исследования организаций в других отраслях, в том числе непроизводственных и некоммерческих (образование, культура, жилищный сектор) говорит о том, что при отсутствии жесткой регламентации процедур принятия ответственных управленческих решений практика их выработки может замыкаться в неформальных и узкогрупповых рамках. Это заслуживает углубленного изучения с позиции социологии организаций. Сама структура организации, придающая ее элементам определенные возможности и права, регламентирующая условия и формы взаимодействия разных уровней и сегментов организации – крайне важная предпосылка не только общей функциональной эффективности в плане профессиональных стандартов медицинской помощи, но и социального самочувствия и стабильности персонала учреждения.
Социальная организация предполагает относительное сходство и одновременно существенное несовпадение интересов разных групп персонала, представляющих отдельные уровни или сектора функциональной структуры учреждения. Социальные взаимодействия этих групп могут содержать скрытый или явный конфликт, стремление к подчинению и контролю, внутреннюю борьбу и в то же самое время идентификацию целостности, отчасти противостоящей окружающему социальному пространству. Именно в этом контексте у медицинского учреждения и возникает комплекс свойств корпорации.
Современная социология организаций предоставляет разнообразные концептуальные и научно-методические средства прикладного изучения организационных ресурсов здравоохранения. Она может дать аналоговые решения вопроса выбора эффективных в функциональном и социальном планах моделей управления конкретными элементами системы здравоохранения.
Кадровые ресурсы организации – один из традиционных объектов социологического исследования. Социальным проблемам персонала, применительно к региональной системе здравоохранения, будут посвящены последующие разделы данной работы.
Наконец, заслуживают внимания и культурно-психологические ресурсы системы здравоохранения. В широком смысле они охватывают состояние как профессиональной врачебной культуры во всех секторах и уровнях системы, так и массовой культуры здоровья и возможности ее воздействия на поведение людей в разных социальных сообществах и группах, ценностную и мотивационную сферу поведения людей в ситуациях, затрагивающих индивидуальное или общественное здоровье. Таким образом, понимание природы и детерминации этих ресурсов, возможно, служит ключом к более реалистической концепции управления общественной системой здравоохранения.
Ресурсов систем здравоохранения не хватает на всех нуждающихся в медицинской помощи, откуда берут начало сложнейшие проблемы распределения ресурсов. Наиболее острый характер эти проблемы приобретают в отношении особо дефицитных медицинских ресурсов (лекарств, видов помощи), имеющих жизненно важное значение для пациента, для которых потребность намного превышает их количество.
В итоге возникает противоречие между этическим принципом "жизнь как ценность" (согласно которому врач должен стремиться сделать максимум возможного для блага своего пациента) и необходимостью выбирать, кто получит медицинскую помощь (ив каком объеме), а кто останется обделен. Но почему здравоохранение не может обеспечить всех нуждающихся необходимыми видами медицинской помощи (даже в наиболее развитых странах) и почему возникает резкое несоответствие между ресурсами и нуждами?
Среди основных (и во многом взаимосвязанных) причин существования дефицита медицинских ресурсов следует назвать следующие.
1. Сам прогресс медицинской науки и практики. Прогресс медицины ведет к появлению все более сложных и высокотехнологичных медицинских методов. Как правило, более развитые и сложные методы оказываются более дорогостоящими. Ограниченные технические и экономические возможности систем и служб здравоохранения не могут обеспечить всех нуждающихся наиболее передовыми и высокотехнологичными видами медицинской помощи.
В связи с этим стоит вспомнить, что исторически проблема распределения дефицитных медицинских благ была одним из первых источников формирования современной биоэтики как таковой. Так, в 60-х гг. XX в. в г. Сиэтле (США) появился первый (и единственный в тех условиях) аппарат диализа (искусственная почка). Для решения острейшей моральной проблемы выбора, кому из нуждающихся будет назначен спасительный диализ, была создана специальная комиссия, которую стали называть "божественным комитетом". Ее деятельность стала одним из первых примеров общественного обсуждения этических проблем медицины.
- 2. Экономическая политика государств в связи с ростом расходов на здравоохранение. Во всех развитых странах со второй половины XX в. начался бурный рост расходов на здравоохранение. Этот процесс практически повсеместно шел быстрее, чем экономический рост. Рост медицинских расходов сам по себе имел сложные причины. Вскоре стало понятно, что медицина становится настолько затратной сферой, что может привести к краху бюджет любого государства. В итоге развитые страны стали сдерживать рост расходов на здравоохранение специальными мерами. Такая политика, в свою очередь, стала создавать ограничения для обеспечения населения медицинскими услугами.
- 3. Растущие запросы населения в развитых странах. Вместе с общим экономическим и социальным развитием общества растут и ожидания от медицинской помощи со стороны населения, в том числе благодаря все большей доступности информации о медицинских средствах (через Интернет, сообщения в прессе и т.п.). В итоге пациенты стремятся получать наилучшую, наиболее качественную и дорогую помощь, что тоже постоянно увеличивает спрос на определенные виды медицинских услуг при невозможности государства их полностью обеспечить.
Проблема справедливого распределения обостряется также по причине общего демократического развития общества – люди в странах развитой демократии желают участвовать в принятии решений, отстаивают свои права и интересы. В том числе здесь проявляют активность различные особые группы (пациенты, их родственники, лица с ограниченными физическими возможностями и др.), настаивающие на более справедливом распределении медицинских благ. Требования равной доступности медицинской помощи, отсутствия дискриминации, справедливого отношения к пациентам, прозрачности в распределении ресурсов и т.п. все более политизируются.
Это представляет собой естественный процесс расширения и углубления демократии, в том числе в сфере охраны здоровья – одной из наиболее важных для жизни общества.
Следует заметить также, что фундаментальная проблема состоит не только в том, чтобы справедливо распределять медицинские ресурсы (и не только в том, чтобы их было достаточно много), но и в том, чтобы распределение и использование ресурсов происходили максимально эффективно. Системы оказания медицинской помощи повсеместно страдают от непродуктивных издержек, связанных с необоснованными медицинскими назначениями, медицинскими ошибками, повышенными расходами на содержание административного персонала и др. При неэффективном использовании ресурсов потребности населения так и не удовлетворяются, необходимые цели не достигаются (даже при объективных возможностях их достичь), а острота моральных проблем остается.
Выделяют микро-, мезои макроуровень распределения медицинских ресурсов.
Микрораспределение относится к индивидуальной деятельности врачей, вынужденных принимать решения по распределению ресурсов в своей повседневной практике. Средний уровень (мезоуровень ) охватывает медицинские учреждения в целом как самостоятельные системы медицинского обслуживания, а также местные органы управления здравоохранением. Макроуровень – это решения по распределению ресурсов на уровне региональных и государственных органов управления здравоохранением.
Геополитические перспективы развития страны, вопросы обеспечения национальной безопасности, экономический рост и повышение благосостояния россиян напрямую зависят от уровня физического и духовного развития людей, их профессиональной активности, долголетия. Приоритетами государственной социальной политики должны являться сохранение интеллектуального и трудового потенциала нации, улучшение психофизического здоровья людей, качества их жизни.
В настоящее время состояние здоровья населения вызывает обоснованную тревогу. Анализ статистических данных свидетельствует об ухудшении демографической ситуации в стране, увеличении заболеваемости, резком росте преждевременной смертности трудоспособного населения, увеличении уровня трудопотерь от заболеваний, травм, инвалидизации, ухудшении репродуктивного здоровья населения. Смертность превышает рождаемость почти в два раза, что приводит к естественной убыли населения приближающейся к 1 млн. человек в год. Смертность трудоспособного населения в России превышает аналогичный показатель по Евросоюзу в 2,5 раза. По данным Всемирной организации здравоохранения по показателям средней продолжительности жизни Россия занимает среди мужчин 134-ое место, а среди женщин 100-е место в мире.
Как было отмечено в очередном послании Президента Президента России В.В. Путина Федеральному Собранию РФ, смертность населения увеличилась за три года на 10%, средняя продолжительность жизни снизилась с 67 лет в 1999 году до 64 лет в 2002 году.
Социально-экономический кризис расширил круг негативных факторов, воздействующих на здоровье населения, усилил сложившиеся до него негативные тенденции. В структуре заболеваемости, наряду с кардиологическими и онкологическими заболеваниями, на первые места выходят различного рода социопатии: туберкулез, венерические болезни, психические расстройства, алкоголизм, наркомания.
Неуклонно возрастает бремя экономических затрат общества на компенсационные выплаты, связанные с ухудшением здоровья работающих. Ежегодные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний превышают 25 млрд. руб., по оплате временной нетрудоспособности работающих - около 47 млрд. руб.
Формирование финансовых средств системы здравоохранения происходит в процессе производства и распределения валового внутреннего продукта (ВВП). Всемирной организацией здравоохранения рекомендуется расходовать на эти цели не менее 7% ВВП. В большинстве развитых стран расходы на здравоохранение составляют 8 - 12% валового внутреннего продукта. Расходы на здравоохранение в России из всех источников, включая федеральный бюджет, бюджеты субъектов федерации, муниципальные бюджеты, средства обязательного и добровольного медицинского страхования в последние годы не превышают 2-4% ВВП.
Россия сегодня нуждается в построении действенной финансово-организационной модели развития здравоохранения, учитывающей собственный опыт государственного регулирования этой сферы и лучший опыт развития рыночных отношений в здравоохранении зарубежных стран.
1. Принцип размещения ресурсов здравоохранения
Ограниченность ресурсов здравоохранения заставляет вырабатывать некоторые принципы размещения этих ресурсов.
Существуют различные уровни и виды распределения ресурсов.
С географической точки зрения существует:
распределение ресурсов между различными территориями страны (субъектами Российской Федерации);
распределение ресурсов внутри территорий.
С точки зрения медицинских технологий существует:
распределение ресурсов между видами медицинской помощи (стационарная, амбулаторно-поликлиническая);
распределение ресурсов между интенсивной помощью и долечиванием;
распределение ресурсов между различными медицинскими специальностями внутри видов;
распределение ресурсов между различными медицинскими технологиями внутри каждой специальности.
С точки зрения видов затрат можно выделить:
распределение ресурсов на текущую медицинскую помощь;
распределение ресурсов на капитальные вложения (развитие).
С социальной точки зрения можно выделить:
распределение ресурсов для малообеспеченных;
распределение ресурсов для высокообеспеченных.
Принятие решений по всем видам распределения может осуществляться в различных системах здравоохранения на различных уровнях - от правительственного уровня до уровня личности.
При этом важно, какие принципы общество стремится реализовать, выбирая те или иные решения.
Во главу угла может быть поставлено требование справедливости или требование эффективности. Чаще всего делается попытка учесть оба требования.
Но само понятие справедливости может иметь множество толкований. Рассмотрим только некоторые из них.
Так, при чисто рыночной ориентации общество может считать справедливым, чтобы каждый его член получал медицинскую помощь в том объеме, в котором он способен ее купить.
При чисто социальной ориентации все члены общества, независимо от того, сколько они вкладывают в здравоохранение (через взносы, налоги) получают одинаковую медицинскую помощь при одинаковых состояниях в одинаковых условиях.
Ясно, что системы здравоохранения и с чисто рыночной, и с чисто социальной ориентацией не могут существовать на практике.
Не функционируют и чисто социальные системы, основанные на централизованном планировании и распределении ресурсов, поскольку лица, облеченные властью, всегда делают, по крайней мере, для себя исключения, имея бесплатный доступ к медицинской помощи, которая по уровню в несколько раз выше доступной остальным. Кроме того, даже в чисто социальном обществе всегда находятся люди, для которых их здоровье (по крайней мере, в данный момент) представляется высшей ценностью, и они готовы платить и платят за медицинские услуги высшего качества (правда, не всегда официально).
Компромиссным является вариант предоставления медицинской помощи, которую общество считает необходимым предоставить каждому члену, на условиях социальной справедливости - одинаковая помощь при одинаковых состояниях в одинаковых условиях независимо от дохода. Такой принцип реализуется системами социального (обязательного) медицинского страхования.
Однако общество учитывает интересы и высокообеспеченных его членов, позволяя им за дополнительные средства через добровольное медицинское страхование получать лучшую медицинскую помощь в лучших условиях.
В развитых богатых странах в систему социального страхования включены, как правило, любые доступны всем медицинские технологии, но высокообеспеченные граждане имеют возможность более широкого выбора (например, в Германии - выбора врача в стационаре), внеочередного получения плановой медицинской помощи, лучшие сервисные условия.
Менее богатые страны включают в обязательный пакет услуг (программу обязательного медицинского страхования) не все виды медицинской помощи.
Еще одной уступкой в сторону рыночной справедливости является освобождение богатых членов общества от взносов по обязательному медицинскому страхованию.
Это, безусловно, выгодно богатым гражданам, так как добровольное страхование на основе индивидуального (а не коллективного) риска обходится им, в среднем, существенно дешевле (высокое благосостояние, как правило, позволяет поддерживать приличное состояние здоровья благодаря здоровому питанию, хорошим условиям проживания и отдыха, занятиям спортом). Разумеется, есть исключения, но в среднем у богатых риск потребления медицинской помощи ниже, чем у бедных.
Поэтому для расширения финансовой базы обязательного медицинского страхования его делают всеобщим, разрешая дополнительное добровольное медицинское страхование.
С целью учета требований рыночной справедливости может устанавливаться верхний предел дохода (порог), с которого взимаются взносы на обязательное медицинское страхование.
Экономика здравоохранения рассматривает и более тонкие определения справедливости:
понятие равного доступа и равного использования при одинаковых потребностях - горизонтальная справедливость;
понятие неравных исходных состояний и оправданной степени неравенства лечения - вертикальная справедливость;
Нереальным является понятие справедливости как равенства здоровья, так как здоровье зависит от генетических факторов, условий и образа жизни и так далее.
Рассмотрим некоторые варианты обеспечения географической справедливости.
В России и Великобритании до недавнего времени финансовые ресурсы распределялись по регионам на содержание существующей сети медицинских учреждений, то есть, в основном, распределение было ориентировано на предложение.
Для достижения требования справедливости - равного доступа при равных состояниях - в Великобритании Рабочая группа по размещению ресурсов (РГРР) предложила формулу распределения централизованных ресурсов здравоохранения по регионам. Эта формула делает попытку размещения средств на основе измеряемой потребности в услугах здравоохранения.
Следующая схема иллюстрирует понятие “потребность".
Например, в случае с женщиной, заболевшей раком молочной железы, возможны следующие сценарии:
она имеет желание лечиться, требовать лечение и получать его, если врач согласен, что лечение необходимо - желаемая востребованная потребность;
она имеет желание лечиться, но не заботится о посещении своего врача - желаемая невостребованная потребность;
она не имеет желания лечиться, не осознавая серьезности положения – не желаемая невостребованная потребность
Формула РГРР делает попытку грубой оценки потребности населения регионов в ресурсах здравоохранения. В ней учитываются следующие факторы:
численность населения;
половозрастной состав населения;
уровень заболеваемости;
уровень смертности;
квалификация врачей;
перекрестные потоки пациентов;
экономический статус региона (городская, сельская местность).
Потребность в различных услугах различается по различным регионам. Поэтому все услуги сгруппированы в 7 категорий:
стационарные услуги (исключая психиатрию);
общесоматические амбулаторные услуги;
амбулаторные услуги для психических больных;
амбулаторные услуги для инвалидов;
услуги на дому;
услуги скорой помощи;
услуги семейных врачей.
Для каждой категории рассчитывается относительная потребность по каждому региону, затем относительные потребности для всех категорий суммируются по каждому региону для получения общей потребности.
Введение этой формулы привело к политическому скандалу, так как ресурсы перераспределялись от зажиточных регионов юго-востока и Лондона к другим регионам. Однако формула постепенно внедряется, что способствует более справедливому распределению ресурсов здравоохранения. Но равенства доступа достигнуто не было - только равенство затрат при одинаковых потребностях.
В России при введении обязательного медицинского страхования был разработан и утвержден “Порядок определения среднедушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования". Этим порядком предусмотрено подушевое финансирование территорий внутри субъекта федерации на численность населения с учетом коэффициента предыдущих затрат и половозрастной структуры населения. Таким образом, предложенная формула ориентирована как на предложение (коэффициент предыдущих затрат отражает стоимость содержания существующей сети медицинских учреждений), так и на потребность, так как учитывает половозрастную структуру населения.
Эта формула адекватна для действующего законодательства по обязательному медицинскому страхованию, по которому из средств обязательного медицинского страхования оплачивается только текущая медицинская помощь, а бюджет развития остается в распоряжении органов управления здравоохранением.
2. Противоречие между справедливостью и эффективностью распределения ресурсов
Рассмотрим противоречие между справедливостью и эффективностью распределения ресурсов.
Выполнение требования равного доступа при равных правах практически недостижимо, поскольку для его реализации пришлось бы иметь медицинские услуги всех видов, даже редко используемые, в каждом населенном пункте. Но это потребовало бы огромных затрат от общества. Поэтому статистически редко потребляемые услуги, услуги, требующие использования дорогостоящего оборудования и врачей узкой квалификации, концентрируются в выделенных населенных пунктах, как правило, в региональных центрах. Это позволяет эффективно использовать ресурсы, но нарушает требование равного доступа - при равных правах на получение помощи, жители отдаленных населенных пунктов должны тратить свое время, нести транспортные расходы, чтобы реализовать свое право на получение специализированной или дорогостоящей медицинской помощи.
Однако во всех странах учитывается требование эффективности при размещении ресурсов, и требование равного доступа реализуется в пределах региона (в России - субъекта Федерации), а не населенного пункта.
Заключение
Принимая решения о структуре медицинской помощи с точки зрения медицинских технологий, руководствуются понятиями эффективности с точки зрения как клинического результата (клинической действенности), так и эффективности распределения финансовых ресурсов и эффективности деятельности.
Так, одно и то же заболевание зачастую можно лечить амбулаторно и стационарно. Таким образом, имеются два вида медицинских технологий. С точки зрения затрат здравоохранения, амбулаторное лечение гораздо эффективнее, но с точки зрения общества, это не всегда так - человек тратит время, несет транспортные расходы, нервничает в очередях к врачам, его обследование затягивается, нередко затягивается и выздоровление. Таким образом, с точки зрения интересов общества, амбулаторное лечение не всегда самое эффективное.
Реально распределение ресурсов между стационарной и амбулаторной помощью проводится при принятии решения о выделении средств (капитальных вложений) на строительство или реконструкцию соответствующих медицинских учреждений. Эти решения в разных странах могут приниматься на уровне правительства, региона (в России - субъекта Федерации), муниципалитета. На эти решения влияет сложившаяся потребность в данном виде помощи, формируют ее во многом врачи под влиянием способов оплаты труда. Таким образом, система оплаты медицинских услуг - это один из механизмов распределения ресурсов между стационарной и амбулаторной помощью.
В условиях ограниченных ресурсов приходится решать, вложить ли средства в профилактическую программу или в улучшение лечения больных. Существуют альтернативные медицинские технологии лечения одного и того же заболевания. Для обоснованного принятия решений необходимо провести экономическую оценку эффективности различных целевых программ или медицинских технологий.
Список литературы
1. Алексеева В.М., Костродымов Н.Н., Морозов В.П. Маркетинг в здравоохранении // Экономика и инновационные процессы в здравоохранении: Учебное пособие / Под ред. В.З. Кучеренко. - М., 2004. - С.169-206.
2. Вишняков Н.И. (ред). Экспертиза нетрудоспособности в здравоохранении: Учебно-методическое пособие. - СПб, 1995. - 39 с.
3. Журавлева К.И. Статистика в здравоохранении. - М.: Медицина, 1981. - 176 с.
4. Комаров Ю.М. (ред.). Концепция дальнейшего развития здравоохранения и прикладной медицинской науки в Российской Федерации. - М., 2004. - 180 с.
В литературе широко используется расширенная и узкая трактовка здравоохранения. Первая характеризует деятельность как собственно медицинских учреждений, так и широкого круга вспомогательных институтов: служб охраны окружающей среды, профилактических центров, научных институтов, учебных институтов, санитарно-эпидемиологических служб, курсов по подготовке и переподготовке медицинского персонала.
В узком смысле здравоохранение понимается как отрасль, производящая социальные услуги в форме собственно медицинских услуг. Специфика последней - восстановление здоровья человека на основе достижений медицинской науки и практики.
Термин "здравоохранение" шире термина "медицинское обслуживание", так как включает службы, лишь опосредованно связанные с лечением человека.
Затраты на формирование института здоровья - конечный результат удовлетворения духовных потребностей. Затраты на медицинские услуги - способ удовлетворения потребностей биологического порядка. В определенных случаях эти затраты на поддержание здоровья являются не осознанными, а вынужденными. В то же время затраты на формирование института здоровья, его ценности человек несет преимущественно осознанно и продуманно.
Затраты в здравоохранении составляют основной компонент фонда потребления, инвестиционная функция здесь выражена значительно слабее. Определение места и функционального назначения здравоохранения в контексте народнохозяйственной динамики предопределяют способ финансирования отрасли на базе системного подхода. Данный подход предполагает исследование, включающее помимо формальных структурных зависимостей, исследование источников, причин, стимулов развития системы, а также анализ наиболее эффективных образцов построения моделей здравоохранения в конкретно- историческом аспекте.
Целесообразно, на наш взгляд, выделить три вектора развития национальных служб здравоохранения: преимущественно государственный, преимущественно частный, смешанный. Следует заметить, что различия в подходах к финансированию отрасли являются основным, но не достаточным критерием типологизации мировых систем здравоохранения. И если логика развития мировых систем здравоохранения в конечном итоге определяется функциональными зависимостями, текущими потребностями социума, то эффективность реформ обусловлена условиями и объективными предпосылками их генезиса.
Так экономический базис европейских систем обусловил солидарный принцип (от французского: единство) в построении вышеуказанной системы. Следуя этому постулату вклад гражданина в общественное благосостояние не должен определять его доступ к здравоохранению, а так же к остальным услугам и продуктам, считающимися социально-важными (образование, питание, минимальное жилье).
Причины, вызвавшие к жизни такие европейские системы, как система Бисмарка, система Бевериджа вызваны "ошибками" рынка. Основные ошибки рынка для здравоохранения состоят, во-первых, в уже указанной информационной асимметрии. Во - вторых, в наличии так называемых экстерналий, предполагающих, что социальные последствия, которые предотвращают медицинские услуги, настолько значимы, что не могут передаваться на усмотрение отдельного гражданина.
В - третьих, на рынке медицинских услуг чрезвычайно высоки входные барьеры, что делает сферу медицинских услуг объективно монополизированной. Монополия в данном случае, скорее благо, нежели зло. В случае неограниченного доступа на этот рынок издержки представляли бы социальную угрозу, с чем и сталкивается сегодня современная Россия (всевозможное целительство, несанкционированные, не прошедшие апробацию методы лечения и т.д.).
В основу финансирования данной системы были положены страховые принципы. Действуют они и поныне. Финансирование подобных систем осуществляется из трех источников: страховые взносы предпринимателей - отчисления от доходов (налогов); заработки трудящихся - отчисления от заработной платы; средства государственного бюджета.
В Германии действует одна из наиболее развитых систем социального медицинского страхования. Особо следует заметить, что система социального страхования формировалась в условиях сильного рабочего и профсоюзного движений. В настоящее время ее охвачено более 90% населения. В новейшей истории система Бисмарка в различных вариациях действует во многих европейских странах. (Франция, Голландия, Австрия, Бельгия, Швейцария), некоторых государствах Латинской Америки, Японии. Все вышеуказанные модели объединяет преимущественно страховой принцип финансирования здравоохранения.
При всех национальных особенностях названных моделей обратимся к недостаткам, неизбежно порождаемым бюджетно-страховой системой финансирования здравоохранения. Признаем, что "недостатки" бюджетно-страховой системы, как и недостатки других систем, приобретают в современных условиях некую виртуальность. Они становятся инструментом совершенствования одних моделей, в то время как другие системы их заимствуют в качестве положительного опыта.
Во-первых, защита доходов населения, как основной принцип европейского здравоохранения приводит к росту социальных бюджетных расходов. Соответственно одно из важнейших направления реформирования - сдерживание государственных расходов.
Во-вторых, схема, согласно которой гражданин имеет право выбрать вариант страхования, то есть не участвовать в системе социального страхования, заплатив взнос в соответствии с риском, приводит к недополучению бюджетом значительной части финансовых средств.
Подобные источники финансирования нередко носят регрессивный характер и усиливают социальное неравенство особенно в тех случаях, когда нет четких границ между пределами государственной и частной помощи.
Некоторые исследователи, в противоположность вышесказанному, отмечают положительную динамику развития, так как это приводит к конкуренции между страховыми компаниями, а соответственно к возрастанию качества медицинского обслуживания.
В-третьих, вероятны необоснованные увеличения расходов, связанные с инфраструктурным обеспечением. Расходы на содержание страховых компаний закладываются в производство медицинских услуг, повышая их стоимость. Таким образом в цены продукции и услуг на этапе их производства закладываются не только страховые взносы, но и необходимые затраты на содержание административных структур.
Негативные последствия, издержки функционирования социально-страховой модели сглаживаются путем реформирования всей системы здравоохранения, при этом остаются неизменными базовые принципы функционирования таких моделей.
Нигде в мире, кроме бывшего СССР не декларировалось право бесплатного предоставления каждому гражданину всех, без исключения видов медицинских услуг.
Реформирование систем здравоохранения в высокоразвитых европейских странах происходит на основе преемственности новых институтов. Любые преобразования не затрагивают основного принципа - равенства возможностей получения медицинской помощи.
