В настоящее время в условиях активного выведения на фармацевтический рынок новых лекарственных препаратов с высокой фармакологической активностью, появления большого количества дженериков и одновременного увеличения числа нежелательных явлений при нерациональных комбинациях лекарств отмечается постоянный рост стоимости фармакотерапии. Это приводит к серьезному удорожанию систем здравоохранения, которые становятся непомерной нагрузкой на бюджеты даже самых богатых стран. Помочь в поиске путей оптимизации потребления ЛП может клинико-экономический (фармакоэкономический) анализ. Способы получения информации для клинико-экономического анализа: клинические исследования, компьютерное моделирование, ретроспективный анализ баз данных или их комбинация. Современные методические подходы по проведению комплексной клинико-экономической оценки медицинских технологий при проведении закупок в медицинских организациях должны быть основаны на взаимосвязанном анализе «стоимости и эффективности» и «влияние на бюджет». Поскольку ключевым в комплексном клинико-экономическом анализе является оценка стоимости лечения, методология его проведения является сферой клиницистов, фармацевтов, экономистов и специалистов, которые должны привлекаться к работе в медицинские организации.

моделирование

фармакоэкономический анализ

медицинские организации

закупочная деятельность

клинико-экономический анализ

1. Маркун Т.А. Клинико-экономический анализ. – Режим доступа: URL: http://bono-esse.ru/blizzard/DM/ebm_y4.html.

2. Пархоменко Е. Фармакоэкономика для фармацевтов // Фармацевтическое обозрение. – 2003. - №7-8. – Режим доступа: URL: http://www.worklib.ru/laws/ml02/pages/10016396.php.

3. Понятие фармакоэкономического анализа. – Режим доступа: URL: http://www.mospharma.org/?q=node/25.

4. Фармакоэкономика: зачем, где и как проводить фармакоэкономические исследования? / Д.Ю. Белоусов, А.Ю. Куликов, А.С. Колбин и др. // Фармакоэкономика. – 2010. – Т.3, №2. – С. 19-21.

5. Филиппова И. Фармакоэкономика: от цены лекарства к цене результата // Ремедиум. – 2010. - №9. – С. 7-15.

6. Ягудина, Р.И. Теоретические основы фармакоэкономического метода: анализ «влияние на бюджет» / Р.И. Ягудина, А.Ю. Куликов // Фармакоэкономика. – 2011. – Т.4, №2. – С.9-12.

В настоящее время в условиях активного выведения на фармацевтический рынок новых лекарственных препаратов (ЛП) с высокой фармакологической активностью, появления большого количества дженериков и одновременного увеличения числа нежелательных побочных явлений при нерациональных комбинациях лекарств отмечается постоянный рост стоимости фармакотерапии. Это приводит к серьезному удорожанию систем здравоохранения, которые становятся непомерной нагрузкой на бюджеты даже самых богатых стран. Помочь в поиске путей оптимизации потребления ЛП может клинико-экономический (фармакоэкономический) анализ - относительно новая сфера исследований, необходимость в которой определяется:

1. Быстрыми темпами роста стоимости лечения наиболее распространенных заболеваний и общим удорожанием медицинских услуг;

2. Появлением альтернативных методов лечения (но не излечения) одного и того же заболевания, при выборе которых приходится учитывать не только их клиническую эффективность, но и стоимость;

3. Существующим во всех странах отставанием возможностей финансирования высокотехнологичных и дорогостоящих методов лечения от темпов их создания.

Такой анализ позволяет провести оценку клинической эффективности лечения в плоскости стоимости лечения для общества, учреждений здравоохранения, в разрезе отделений клиники и отдельных пациентов. Клинико-экономический анализ концентрирует внимание на решении вопроса, во что обходится пациенту, медицинской организации и (или) обществу желаемый результат лечения.

Цель исследования . С помощью клинико-экономического анализа обосновать алгоритм принятия решения о включении или исключении из перечня лекарственных препаратов, закупаемых медицинскими организациями.

Материалы и методы . Материалами исследования являлись нормативные правовые акты РФ в сфере закупочной деятельности медицинских организаций, труды отечественных и зарубежных авторов по фармакоэкономике. В работе использованы методы ситуационного, логического, сравнительного и контент-анализа, метод аналогии.

Результаты и обсуждение . В настоящее время при проведении клинико-экономических исследований применяется несколько основных методов: анализ стоимости болезни, анализ «минимизации затрат», анализ «затраты - эффективность», анализ «затраты - полезность», анализ «затраты - выгода», анализ «влияние на бюджет» и анализ «порога готовности платить». Для более полной клинико-экономической оценки новых методов лечения на этапе их внедрения наиболее значимым становится совместное использование методов анализа «затраты - эффективность» и «влияние на бюджет» .

Анализ стоимости болезни . Сущность метода заключается в расчете затрат, связанных с тем или иным заболеванием без соотнесения с результатами лечения. В Российской Федерации не всегда известна истинная стоимость лечения, профилактики, реабилитации конкретного заболевания и, зачастую не подсчитывается размер экономического ущерба в связи с заболеваемостью и смертностью, в виду сложности сбора данных, поэтому выполненные исследования этим методом анализа представляют собой интерес для организаторов здравоохранения и общества в целом. При этом полученные данные, могут служить основой для дальнейшего углубленного клинико-экономического анализа. Методология анализа стоимости болезни используется ВОЗ при расчете стоимости "бремени болезней" для общества через DALY (годы жизни с поправкой на нетрудоспособность). Если подсчитать стоимость всех расходов, связанных со случаем заболевания от момента его возникновения до окончательного разрешения (выздоровления или смерти) или на конкретный момент времени, независимо от того, на какой стадии находится болезнь у пациента, то полученные данные можно рассматривать как самостоятельный метод анализа. Хотя анализ стоимости болезни и не относится в чистом виде к клинико-экономическим методам, этот метод позволяет более эффективно планировать расходные мероприятия на ту или иную нозологию.

Анализ минимизации затрат . Анализ минимизации затрат - определение предпочтения по стоимости различных схем лечения с точки зрения плательщика. Обязательным условием, которое неукоснительно должно при этом соблюдаться, это одинаковая эффективность сравниваемых альтернатив. Критерии оценки эффективности могут быть различны: либо в виде непосредственных клинических параметров (уровень АД, % излечения, объем диуреза и т.д.), так и в виде показателя «лет сохраненной жизни». На практике такие вмешательства оцениваются абсолютно одинаково как с точки зрения эффективности, так и безопасности встречаются редко. Результаты выражаются в денежном эквиваленте, рассчитанному на всех пациентов или на одного пациента при разной их численности в группах, и предпочтение отдается лечению с наименьшей стоимостью.

Анализ «затраты-эффективность». Этот метод является одним из самых популярных и наиболее часто используемым. Суть его состоит в определении соотношения расходов и полученной эффективности в сравниваемых методах терапии. Используемый для этого коэффициент затраты/эффективность представляет собой отношение стоимости лечения к достижению показателя эффективности, за который может быть принят, например, процент вылеченных пациентов, годы сохраненной жизни или предотвращенные случаи смерти. И чем меньше оказывается это соотношение, тем менее значимые затраты производятся на единицу эффективности, а значит применение рассматриваемого метода лечения более экономично.

При сравнении более дорогого, но и более эффективного метода лечения прибегают к «инкрементальному анализу», т.е. сравнению показателей стоимость-эффективность при использовании двух методов лечения с пониманием того, сколько нужно дополнительно заплатить за дополнительное преимущество сравниваемой терапии.

Анализ «затраты-полезность» основан на определении "полезности", наиболее применимым критерием которой являются сохраненные годы качественной жизни QALY (quality adjusted life years). В данном виде анализа клинический эффект терапии переводится в плоскость его полезности, под которой понимают количественные величины, отражающие субъективные предпочтения индивидов (врачей, пациентов) в отношении исходов или способов лечения заболевания в условиях неопределенности. Показатели полезности носят прогностический характер. Этот подход в большей степени отражает «точку зрения» пациента, важность и ценность для него медицинского вмешательства.

Анализ «влияния на бюджет». Данный метод клинико-экономического анализа позволяет оценить возможную экономию или денежную сумму дополнительных затрат, которые следует учесть в бюджете следующего временного периода, после начала использования «новинки» в клинической практике.

Анализ «влияния на бюджет» должен соответствовать интересам населения, т.е. основываться на сведениях, которые реально отражают численность населения, подверженного данному заболеванию, и применяемых в настоящее время схемах лечения, эффективности и безопасности (в клинических испытаниях) нового и текущего метода лечения, использовании ресурсов и затрат при применении высокотехнологичной схемы лечения. При проведении данного анализа компонентами аналитической структуры являются характеристика заболевания, методы его лечения, последствия применения тех или иных медицинских технологий. Цель этого метода анализа - не конкретная оценка влияния на бюджет использования новой медицинской технологии, а предоставление обоснованной модели (компьютерной структуры), позволяющей понять пользователям зависимость между введенными параметрами и возможными последствиями для бюджета при внедрении современной медицинской технологии (или изменении в использовании уже существующих).

В анализе «влияние на бюджет» сравниваются сценарии, представляющие собой схемы лечения, т.е. состоящие из ряда используемых медицинских технологий, а не единичные технологии. Каждый сценарий должен содержать информацию о схеме лечения, использующейся в данный момент, для выбранных групп и подгрупп пациентов. Для сравнения сценарии должны быть смоделированы на основании реалистичных, обоснованных предложений до момента их сравнения и учитывать изменение существующих схем лечения при появлении новых медицинских технологий.

Анализ «влияние на бюджет» должен осуществляться во временном интервале, наиболее подходящем для получателя бюджета. Временные ограничения должны соответствовать процессу планирования бюджета интересующей системы здравоохранения, которая обычно бывает ежегодно. Однако временные рамки могут быть расширены в исследованиях, касающихся хронических заболеваний, т.к. будет отражено влияние, которое можно ожидать при достижении стабильного состояния, если никаких дальнейших изменений в схеме лечения не предполагается.

Анализ «порога готовности платить» представляет собой вспомогательный инструмент клинико-экономического анализа, позволяющий определить финансовую приемлемость изучаемого ЛП для конкретной системы здравоохранения. Анализ «порога готовности платить» основывается на сравнении рассчитанного для данной конкретной системы здравоохранения порога готовности платить с полученным инкрементальным коэффициентом «затраты-полезность» (инкрементальным коэффициентом «затраты-эффективность», в случае, когда эффективность выражена показателем года добавленной жизни - Life years gained, LYG) для изучаемого ЛП. Порогом готовности платить называется рассчитываемое референтное значение максимальной рекомендованной приемлемой стоимости единицы эффективности ЛП.

Метод тройного валового внутреннего продукта (ВВП), рекомендованный ВОЗ, определяет порог готовности платить как величину валового внутреннего продукта на душу населения, взятую в троекратном размере. Данный подход представляется оптимальным для РФ, так как отражает порог готовности платить с позиции возможностей государства, т. к. система здравоохранения РФ является государственной. Таким образом, математически порог готовности платить выражается формулой:

WTP=3xGDPpc, где

WTP - порог готовности платить, руб.;

GDPpc - ВВП на душу населения, руб.

Результаты и обсуждение. В нашей стране действует отраслевой стандарт «Клинико-экономические исследования. Общие положения» (ОСТ 91500.14.0001-2002), утв. приказом Минздрава России от 27.05.2002 №163, который определяет порядок проведения клинико-экономического анализа, позволяющий оценить вмешательство или технологию на основе сравнения эффектов следующих критериев:

1. Измеряемых в натуральных единицах:

Частота летальных исходов, угрожающих жизни и инвалидизирующих осложнений, частота повторных госпитализаций и т.д.;

Продолжительность лечения;

Выживаемость, смертность и т.д.

2. Измеряемых в условных единицах «полезности»:

Эквивалентные годы здоровья (HYEs - healthy year equivalents),

Годы возвращенной трудоспособности (DALYs - disability adjusted life years),

Возвращенные годы полноценной жизни (QULYs - quality adjusted life years), соотнесенные с показателями в денежном выражении.

По результатам анализа международного опыта и отечественных условий лекарственного обеспечения населения модельный алгоритм принятия решений при планировании закупок ЛП в медицинских организациях может выглядеть следующим образом:

Проведение клинико-экономических исследований альтернативных схем лечения с использованием того или иного ЛП;

Принятие решения о закупке ЛП на основе полученных фармакоэкономической оценки.

Клинико-экономическая оценка лекарственной технологии может быть проведена как в условиях медицинской организации, так и по данным, опубликованным различными авторами клинико-экономических исследований.

Условиями для положительного решения о закупке ЛП являются:

Более высокая клиническая эффективность;

Более высокое значение коэффициента «затраты-эффективность» при сравнении альтернативных схем;

По результатам анализа «влияния на бюджет» не требует дополнительных затрат в сравнении с альтернативами;

Инкрементальный коэффициент «затраты-полезность» не превышает значения принятого порога «готовности платить», рассчитанного методом тройного ВВП на душу населения за предыдущий год для региона (рисунок 1).

Рис.1.Алгоритм принятия решения о включении (исключении) ЛП из перечня закупаемых лекарственных препаратов МО

Предлагаемый алгоритм был апробирован при принятии решения о закупке низкомолекулярных гепаринов для ортопедического отделения больницы. Сравнивали эноксапарин и бемипарин по эффективности лечения тромбозов и тромбоэмболий после операционных вмешательств на суставах.

Нами использованы данные клинико-экономического моделирования двух стратегий лечения венозных тромбозов при эндопротезировании коленного сустава у пациента.

Таблица 1

Результаты сравнительной оценки двух схем лечения низкомолекулярными гепаринами

Данные таблицы 1 свидетельствуют о том, что применение бемипарина экономически выгодно по сравнению с эноксапарином. Клинико-экономическое моделирование выявило меньшие затраты на бемипарин по сравнению с эноксапарином при профилактике венозных тромбозов и эмболий у больных ортопедического отделения. Кроме того, использование бемипарина вместо эноксапарина позволит снизить затраты бюджета здравоохранения Ставропольского края на 26183,0 рублей в пересчете на 100 больных.

А также установлено, что показатель «порога готовности платить» выше инкрементального коэффициента «затраты-полезность» и оба ЛП являются финансово приемлемыми для здравоохранения региона.

Поэтому принятым решением может быть закупка ЛП с более оптимальными клинико-экономическими показателями, т.е. бемипарина.

Выводы . Таким образом, основываясь на вышеизложенном, можно заключить, что современные методические подходы по проведению комплексной клинико-экономической оценки медицинских технологий при проведении закупок в медицинских организациях должны быть основаны на взаимосвязанном анализе «затраты-эффективности» и «влияние на бюджет». Поскольку ключевым в комплексном клинико-экономическом анализе является оценка стоимости лечения, методология его проведения является сферой клиницистов, фармацевтов, экономистов и специалистов, которые должны привлекаться к работе в медицинские организации.

Рецензенты:

Денисенко О.Н., д.фарм.н., профессор кафедры фармации Пятигорского медико-фармацевтического института - филиала государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Пятигорск;

Гацан В.В., д.фарм.н., профессор кафедры организации и экономики фармации Пятигорского медико-фармацевтического института - филиала государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г.Пятигорск.

С бурным развитием медицинских технологий стало ясно, что финансовое обеспечение всех разработок медицинского характера просто невозможно. Возникла необходимость в проведении серьезной оценки клинической, экономической и социальной эффективности любой технологии, перед принятием решения о ее дальнейшей судьбе. История клинико-экономических исследований начинается с 70-х годов XX века. За прошедшие 40 лет их значение существенно возросло и на настоящий момент клинико-экономическая оценка является обязательной. В 1995 году было организовано некоммерческое Международное общество фармакоэкономических исследований (ISPOR), главной задачей которого стало обеспечение рационального использования ограниченных ресурсов в здравоохранении. В Российской Федерации был принят приказом Министерства здравоохранения №163 от 27.05.02 отраслевой стандарт "Клинико-экономические исследования. Общие положения" (ОСТ 91500.14.0001-2002), в котором прописана методология подобных исследований.

В данном стандарте выделяются следующие виды клинико-экономического анализа:

• 1. анализ "затраты - эффективность" (cost-effectiveness analysis, СЕА), в котором проводится сравнение клинических результатов и экономичесих затрат двух и более вмешательств,
• 2. анализ "минимизации затрат" (cost minimization analysis, CMA) - частный случай анализа "затраты - эффективность", когда оцениваются два и более вмешательства, с одинаковой эффективностью и безопасностью, но разной стоимостью,
• 3. анализ "затраты - полезность (утилитарность)" (cost-utility analysis, CUA) - в котором результаты вмешательства представлены в единицах "полезности" для потребителя медицинской помощи (часто используется интегральный показатель "сохраненные годы качественной жизни" - QALY),
• 4. анализ "затраты - выгода" (cost benefit analysis, СВА) предполагает, что результаты вмешательств должны быть представлены в денежном выражении.

Какой вариант анализа наиболее приемлем для оценки робот-ассистированных операций?

В первую очередь, необходимо определить на основе каких клинических данных мы будем проводить оценку. Все зависит от целей исследователя и в зависимости от них это могут быть как ретроспективные данные одного конкретного учреждения, так и результаты научных исследований (преимущественно РКИ, мета-анализы, систематические обзоры). Первый вариант оправдан, если целью является оценка клинико-экономической эффективности эксплуатации технологии в отдельно взятой организации. На основе результатов подобного исследования, можно принять решения по оптимизации дальнейшей работы с данной технологией или даже поставить вопрос о целесообразности ее дальнейшего использования в принципе. Так же могут быть выработаны практические рекомендации для других организаций, только начинающих эксплуатацию технологии или находящихся на стадии принятия решения о ее внедрении. Серьезным ограничением использования ретроспективных клинических данных одной организации является фактически обязательное наличие систематической ошибки при их сборе и анализе. Организационные особенности конкретного учреждения, уровень профессионализма персонала, различия в интерпретации одних и тех же фактов, скрупулезность и честность исследователей при сборе и анализе клинических результатов - все это в высшей степени влияет на конечные показатели. Для принятия объективного решения на более высоком уровне, государственном или региональном, необходимо использование данных РКИ, мета-анализов и систематических обзоров. Большой ошибкой может стать принятие к финансированию технологии на основе превосходных результатов, полученных лишь в одной клинике, пусть даже крупной и авторитетной. В этой ситуации слишком высок риск того, что данная технология окажется глубоко убыточной в экономической плане и не эффективной в клиническом.

Объективная оценка клинико-экономической эффективности РХК в полной мере невозможна именно в связи с отсутствием достаточного количества клинических исследований хорошего качества. Исходя из данных, представленных в предыдущей главе, мы можем достоверно судить лишь о том, что при соблюдении показаний к робот-ассистированным вмешательствам, их результат не хуже, чем полученный при других методиках. Превосходство же использования РХК не доказано.

В связи с этим, наиболее подходящим методом оценки экономической эффективности является анализ "минимизации затрат" (cost minimization analysis, CMA). Однако для оценки эффективности использования РХК в конкретном учреждении мы имеем право проводить анализ "затраты - эффективность" и анализ "затраты - полезность".

Относительно анализа "затраты - полезность" стоит сказать отдельно. Использование показателя QALY для роботической хирургии поджелудочной железы, печени, селезенки не имеет серьезные ограничения и потому в исследованиях не применяется. Качество жизни пациента после удаления части поджелудочной железы или печени будет зависеть в наибольшей степени от факторов, не имеющих отношения к методике оперирования. Так, для поджелудочной железы ведущее значение будут иметь объем резекции и исходное состояние паренхимы железы, объективная количественная оценка которого фактически невозможна. Таким образом, проведение анализа "затраты - полезность" для роботических операций, являющихся предметом нашего исследования, не представляется возможным. Для оценки же других роботизированных вмешательств, как, например, РА простатэктомии, данный анализ может быть весьма полезен. Для данной операции имеются доказательства низкой степени о лучшем восстановлении эректильной функции и меньшем проценте пациентов с недержанием мочи, что имеет непосредственное влияние на качество жизни.

Для оценки клинико-экономической эффективности РА операций в абдоминальной хирургии более всего подходит анализ "минимизации затрат".

Для оценки клинико-экономической эффективности эксплуатации РХК в отдельно взятой организации возможно выполнение анализа "затраты-эффективность"

Принятие решений должно базироваться на фактах. Их можно, конечно, получить из литературы, но многое можно подчерпнуть и в собственной практике. Так, например, изучив практику применения лекарств в собственной организации, можно сделать много самых неожиданных, а нередко – и нелециприятных выводов. Для наглядности некоторые позиции будем комментировать реальным примером. К нам в МОООФИ за помощью обратилась благотворительная организация, которая осуществляет оплату лекарств для пенсионеров (благотворительная дотация). Пожилые пациенты приходят в офис организации с рецептом от своего лечащего врача, менеджер организации оформляет им бланк-заказ. Этот заказ «отоваривается» в аптеке, с которой имеется определенная договоренность и в которую организация переводит средства. В 2003 г. организация потратила на оплату рецептов 5 118 764 рубля, оплатив 859 наименований лекарственных средств.

Первый этап: планирование

Первым этапом клинико-экономического анализа является разработка протокола исследования, даже в том случае, если исследование носит исключительно прикладной, а не научный характер. Строгое соблюдение всех высказанных здесь предложений является залогом точности результатов и их дальнейшего использования в практике. Клинико-экономический анализ подразумевает прозрачность и воспроизводимость, повторяемость исследования как по времени (например, раз в год), так и по месту (например, в соседней аналогичной организации). В протоколе исследования (анализа) должна быть указана следующая информация (кроме обязательных позиций, число которых может быть расширено или изменены формулировки, даются их возможные расшифровки)

Актуальность исследования – для чего затеян клинико-экономический анализ, описание проблемы. К проблемам могут быть отнесены бездумные врачебные назначения и полипрагмазия, перерасход денег, низкое качество лечения из-за использования устаревших, малоэффективных лекарств, приверженность пациентов неверным схемам лечения, избыточное назначение ненужных диагностических мероприятий и лечебных процедур, оценка затрат по видам помощи и нозологиям, анализ затрат по статьям расходов, изменение спектра заболеваний или групп пациентов, увеличение числа граждан имеющих льготы и т.д. Можно изучить спектр всех лекарств, использованных у пациентов определенной группы. Группировка пациентов возможна по нозологическому признаку, по признаку пребывания в определенном отделении, по признаку лечения у определенного врача и т.д. Группировка зависит от задач исследования, от тех вопросов, которыми задавался исследователь, создавая протокол для клинико-экономического анализа.В нашем примере основная проблема в том, что даже при беглом анализе выясняется нецелесообразность многих проплат – за биологически активные добавки, дешевые анальгетики и поливитамины, которые пациенты вполне могут оплатить сами. Возникает резонный вопрос о том, что съэкономив некие суммы на дешевых и не нужных лекарствах и на суррогатах лекарств можно перераспределить «вырученные» деньги на более необходимые лекарственные средства.

Актуальность исследования определяет позицию исследования , которую желательно именно так и формулировать, отдельной строкой: позиция исследования – анализ затрат с точки зрения главного врача или анализ с позиции страховой медицинской организации. Позиция исследования. в первую очередь определяется плательщиком, тем, кто несет анализируемые затраты.Плательщиком является благотворительная организация, чей бюджет жестко лимитирован и на лекарства не может быть отпущено больше денег, чем есть в наличии. Следовательно, позиция данного исследования – интересы благотворительной организации. Актуальность предопределяет цель и задачи клинико-экономического анализа : анализ издержек, наведение порядка в назначениях врачей, обоснование разработки формуляра больницы, экономия средств при оптимизации расходования, расчет тарифов на медицинские услуги, внедрение системы управления качеством.В данном случае целью исследования является клинико-экономический анализ дотируемых благотворительной организацией лекарственных средств. Задачами исследования стали: проведение АВС-анализа, VEN-анализа и частотного анализа дотируемых лекарственных средств, формирование рекомендаций по составлению формулярного перечня лекарственных средств, дотируемых за счет благотворительной организации, составление самого формулярного перечня.

Анализируемый период (квартал, год, месяц, сравнение зимних и летних месяцев и т.д.).В нашем примере анализу подвергается период всего 2003 г, во время которого проходила дотация лекарств пенсионерам. Уже на первом этапе должны быть четко определены источники информации : законы О лекарственных средствах, О медицинских услугах, О ценах на лекарства,О ценах на медицинские услуги.

В рассматриваемом примере анализируются лекарственные средства, дотируемые организацией. Поэтому в анализ включена сводная распечатка всех оплаченных за анализируемый период лекарств. Реализация лекарственных средств предусматривается через аптечное учреждение, поэтому в анализ включались цены на лекарства в аптечной сети. Кто проводит клинико-экономический анализ , а при участии нескольких специалистов – распределение зон ответственности. Например, ординатор вводит информацию в таблицу, оператор ЭВМ – в таблицу Excel, а заведующий отделением формирует отчет. В данном случае за реализацию проекта нес ответственность автор данного примера, определявший технологию проведения работ, расчеты выполнялись сотрудниками МОООФИ, а в качестве экспертов привлекались менеджеры благотворительной организации – заказчика работы и руководство компании, осуществляющей поставки дотируемых лекарств. Описание методики . Должно быть четко прописано заранее, как будет вестись исследование: сплошная выборка из карт стационарного больного за определенный период времени, выборка по 10 карт пациентов за месяц, проходивших лечение с 1-го числа каждого месяца года (всего, желательно набрать 120 карт, хотя, очевидно может получиться и меньше), все накладные по бухгалтерии на лекарства за год, все выписки из журналов лабораторных исследований и др., предполагаемое число наблюдений: 100 карт, 200 карт, 40 накладных и т.д. Какие показатели будут выбираться, и в какой формеМетодика настоящего исследования состоит в выборке данных из представленного списка дотируемых заказчиком в 2003 году лекарств, сведения этого списка в таблицу (матрицу) проведения формального VEN-, АВС- и частотного анализов , разработка правил выбора препаратов для формуляра благотворительной организации, написания проекта формуляра, его экспертизы и создания окончательной версии формуляра.Кто и как проводит VEN-анализ, какой метод выбрать – экспертный, формальный, по отдельным препаратам или по группам; при этом для формального VEN-анализа необходимо оговорить заранее источник информации – с какими нормативными документами будет идти сравнение. Важно и то, кто будет являться экспертом при проведении VEN-оценки экспертным путем, желательно, чтобы такую оценку независимо давало несколько человек.VEN-анализ в данном примере будет проводится формальным образом по сравнению с федеральным Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств сотрудниками МОООФИ.

Первичная документация исследователя - карты, которые будут заполняться, их формы, виды таблиц (матриц), графы и их наименования. Таблицы могут уже содержать определенные графы, но всегда не менее 10% табличного поля должно быть отдано исследователю на самостоятельное заполнение («другие позиции, указать»). Желательно персонифицировать карты, обозначив, кто и когда собирал информацию. Обычно одна карта соответствует одному источнику информации (например, на каждую историю болезни заполняется своя карта, или карта заполняется на каждую накладную, каждый учетный журнал).Первичной документацией будет являться файл, переданный организацией исследователю, содержащий информацию о препаратах и частоте их отпуска (точнее – количество выписанных на каждый препарат заявок). Файл был составлен бухгалтерией заказчика на основании своих первичных документов по учету оплаты лекарственных средств. Переданный для анализа материал выглядел следующим образом (табл.):

Таблица Распределение по количеству полученных препаратов в 2003 г. (выдержка)

Как будут учтены и применены результаты клинико-экономического анализа: в работе администрации, доводиться до врачей, обсуждаться со страховыми компаниями, в какой форме – сообщения, беседы, памятки, подписание договора, издание документа (приказа, формуляра) и др. Результаты исследования будут оформлены в виде формуляра благотворительной организации, по которому будут осуществляться закупки лекарств фирмой-дистрьютором и оплата лекарств (взаиморасчеты между благотворительной организацией и поставщиком лекарств).

Второй этап: сбор информации

Выборка лекарств может проводиться из карт стационарного или амбулаторного больного (истории болезни или амбулаторные карты), из накладных аптек. Выборка медицинских услуг - либо из историй болезни (амбулаторных карт) либо из журналов, ведущихся в отделениях функциональной диагностики, лаборатории, операционных и др., либо из баз данных страховых медицинских организаций. Источник информации определяется углом зрения исследования, так как изучаться могут все расходы, или расходы, связанные с определенной патологией, или расходы подразделения.Тщательность, правильность заполнения первичной документации является главным залогом правильности дальнейшего клинико-экономического анализа.В исследовании первичная информация выбиралась из бухгалтерских документов сотрудниками заказчика сплошным методом, поэтому следует предположить, что в документы вошли все наименования лекарств, оплаченных заказчиком за указанный период времени.

Третий этап: расчеты

На этом этапе необходимо выписать в таблицу все анализируемые показатели в натуральных единицах: составить перечень услуг, лекарств, болезней. Лучше, для удобства заполнения, выстраивать этот список в виде таблицы и в алфавитном порядке. Желательно выписывать из первичной документации информацию в тех формулировках, в которых она оказалась туда занесенной.

Если анализируются лекарства, то в таблицу вначале вносятся все торговые

наименования лекарств, которые встречаются исследователю. Затем к торговым наименованиям, в отдельной графе, приписываются непатентованные наименования согласно Государственному реестру лекарственных средств. Если реестра нет в руках, то эту информацию можно получить и в Интернете. Процедура необходима для дальнейшего анализа – можно сгруппировать все синонимы по родовому имени (например, если в клинике использовались разные генерики эналаприла), или все терапевтические аналоги в укрупненную группу (например, все ингибиторы АПФ, или все антиаритмические средства, или все сердечно-сосудистые средства). Такое укрупнение может быть обусловлено углом зрения исследования (табл.).

Соотнесение торгового и непатентованного наименования

В нашем примере всего в списке оказалось 859 торговых наименований, однако среди них довольно много – 96 лекарств - имеет общее генерическое наименование. При этом под общим генерическим именем значилось от 2-х до 6 торговых наименований. Например: энап, ренитек, эднит, энам, эналаприл, или аспирин-кардио и тромбо-асс. Для дальнейшего анализа необходимо было вычленить эти группы, объединенные общим наименованием, что делается в автоматическом режиме в таблице Exel путем сортировки по алфавиту международных наименований – все лекарства собираются друг к другу.

Аналогично выписываются медицинские услуги: в том виде, как они занесены в первичную карту. При этом допускается второй столбец, приводящий услугу к формулировкам, входящим в те или иные классификаторы, тарифы и т.д. Например, в первичной документации записано УЗИ живота (чаще всего УЗИ пишут «вообще» не указывая, а лишь подразумевая, что это брюшная полость), исследователь должен расшифровать это, как ультразвуковое исследование органов брюшной полости или как УЗИ печени и желчного пузыря. Желательно, трактуя те или иные записи, не слишком отдалятся от истины, используя элементы логического моделирования.

Далее в таблицу вносятся количественные показатели. Для лекарств – это лекарственная форма, дозы препаратов (суточные, затем, если необходимо для дальнейшего анализа – суммарные за курс лечения). Такая процедура проводится в случае выборки сведений из карт больных (табл.). Последняя часть не нужна при другом угле зрения исследования, если выборка информации проводилась из бухгалтерских документов.

Таблица Оценка применяемых препаратов

В обсуждаемом примере задача определения суточной или курсовой дозы не стояла, поэтому таблица приобрела вид (табл.).

Таблица "Преобразование информации о лекарствах"

Таблица "Частотная характеристика применяемых препаратов"

После того, как внесена вся предыдущая информация, можно приступить к внесению стоимостных показателей. Для этого используют несколько источников информации. Если лекарственные средства используются в амбулаторных условиях, то необходимо рассчитывать затраты по розничным ценам. Желательно использовать усредненные цены аптек, так как разница в цене может быть существенной (среднюю или медиану). Чаще выписывают все цены на анализируемый препарат и берут среднеарифметическое значение. Или – цену, оказавшуюся в середине ценовой матрицы (медиана). Использование медианы оправдано в том случае, если имеется бимодальная кривая распределения цен: цены оказываются в очень дорогой и очень дешевой группе. В нижеследующей таблице дается такой вымышленный пример, где цены на один препарат составляют как бы две ценовые группы – от 21 до 28 руб. и от 38,5 до 41,5 руб. При таком раскладе цен более правильно использовать медиану, а не среднюю величину. Таблица Пример бимодального распределения цен на лекарства

При этом целесообразно, для дальнейшего анализа чувствительности, выписать самые большие и самые малые значения цены на лекарственный препарат. Что это такое и как делать анализ чувствительности - будет обсуждено позже. Однако, при отсутствии персонифицированного учета затрат на дотируемые лекарства, если данные эти не компьютеризированы, заниматься таким тщательным анализом не имеет большого смысла. Клинико-экономический анализ – это не бухгалтерский учет, а выявление закономерностей и тенденций с целью изменения сложившейся ситуации. Если анализируется применение лекарственных средств в стационаре, то можно:

Сделать выкопировку из накладных и счетов, проставив реальные цены, по которым приобретались лекарства.


Провести выборку цен прайс-листов нескольких дистрибьютеров и заложить усредненные цены.

И в том, и в другом случае цены не точны, так как даже при выкопировке окажется, что использовались препараты, закупленные недавно и приобретенные год или два назад (а это могут быть дорогие, но редко использующиеся средства), цены на которые в настоящее время сильно изменились. Общим правилом является одномоментный выбор цен: все цены на лекарства должны быть определены в короткий период. Для обсуждаемого вида анализа важна именно единовременность, а не точность. Впрочем, если медицинская организация ведет компьютеризированный учет лекарственной терапии, то можно использовать эти данные, посколько хронологическое изменение цен в базе уже заложено. В анализируемом примере расчет затрат уже был проведен заказчиком, так как он использовал бухгалтерские документы по оплате лекарств. Следовательно, для исследователя задача была уже облегчена. Вероятно, что бухгалтерия отразила реальные затраты, а не занималась вычислениями по средним ценам, изменениям цен в течение года и т.д.Для получения показателей цены медицинской услуги можно использовать несколько подходов. Можно использовать тарифы ОМС на услуги, но, как выяснилось, не во всех регионах такие тарифы есть. В ряде областей оплата производится по посещениям или по пролеченным больным (а это, в общем, в контексте клинико-экономического анализа, все равно, что «по койко-дню»). Кроме того, в тариф ОМС на сегодняшний день включаются лишь 4-5 статей, из которых формируется стоимость услуги, например, заработная плата, начисления на нее, лекарственные средства, питание, мягкий инвентарь (куда отнесены перевязочные средства, шприцы и др.). Соотношение между затратами бюджета на медицинскую помощь и средствами ОМС на протяжении многих лет колеблются около 3:1, т.е. для определения стоимости услуги можно увеличить тариф ОМС в три раза, чтобы получить более-менее правильную цифру реальных затрат на выполнение медицинской услуги.Можно использовать тарифы на платные медицинские услуги. Однако они могут довольно значительно различаться в государственных и коммерческих организациях, в связи с чем, если есть возможность, правильнее будет сделать среднее значение цены на услугу. Цены на платные услуги в значительной мере формируются под влиянием рыночных отношений, спроса и предложения, фактора конкуренции. Только не надо думать, что где-то есть «правильные» цены – как в рынке немедицинской сферы правильность цен определяется законами рынка, его насыщенностью теми или иными услугами, фактором монополизации отдельных сегментов, а не какими-то экономическими выкладками. Этот факт - «правильных цен» - проверенный: даже в крупных клиниках Москвы, использующих высокие медицинские технологии, цены, как правило, устанавливаются произвольно, без проведения экономических расчетов. Хотя такая «методичка» выпускалась Минздравом РФ и РАМН, опросы экономистов клиник показали, что они использовали методы ценообразования далекие от точной науки: опрос врачей-экспертов, аналогии с другими клиниками или подразделениями и т.д. Поэтому для клинико-экономического анализа важно, что цены должны быть взяты из одного источника, одномоментно, - это позволит провести сопоставления.

Еще одним способом определения цены услуги является использование методики, приведенной в Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении, утвержденной Заместителем Министра здравоохранения и социального развития в 2004 г. (см. соответствующий раздел). Методика расчета цены основана на учете условной единицы трудозатрат, как основного множителя, и введения различных коэффициентов. При этом условная единица трудозатрат равна 10 минутам и ее «стоимость» несложно вычислить, зная продолжительность рабочего времени в месяц и заработную плату персонала. Впрочем, для обычного исследования в медицинской организации такой способ вряд ли подходит из-за его высокой трудоемкости – нужно просчитать стоимость на все услуги, а в дальнейшем эта информация использована не будет. Другое дело – просчитать таким образом тарифы на услуги и использовать его в последующем для оптимизации оплаты медицинской помощи.Следующим шагом является перерасчет цены на лекарственное средство или медицинскую услугу в затраты на применение медицинской технологии. Для этого необходимо вычислить стоимость единицы препарата (таблетки, ампулы или мг действующего начала). Затем наложить эту цифру на курсовую дозу, рассчитанную так же в таблетках, ампулах или мг, соответственно. Информация о затратах на лекарства, получаемая при анализе бухгалтерских документов, может вноситься в таблицу без промежуточных расчетов и анализа суточных и курсовых доз.Для медицинских услуг это действие более простое – число услуг умножается на стоимость каждой услуги. В зависимости от угла зрения исследования рассчитываются затраты у отдельного больного или на всю совокупность больных. Реализация этих различных расчетов осуществляется путем составления карт, матриц и таблиц на первом этапе исследования – планировании.

Можно рассчитать затраты на определенное лекарство у определенного больного. Сложив затраты у отдельных больных можно получить суммарные затраты на каждый препарат в группе однотипных больных. Важным, но не всегда учитываемым источником дополнительных затрат на лекарственные средства являются системы введения лекарств – шприцы, капельницы, небулайзеры, шприц-насосы и т.д. Кроме собственно цены на эти приспособления необходимо учитывать и стоимость трудозатрат медицинского персонала на инъекции, сбор и установку системы для переливания. Цены на шприцы и системы нетрудно уточнить по прайс-листам, другие средства часто являются многоразовыми и их стоимость, даже будучи исходно значительной, становится ничтожно малой составляющей в затратах на каждую процедуру из-за амортизации (например – величина амортизации инфузамата в таких расчетах стремиться к 0). В таких случаях этой стоимостью можно пренебречь. Впрочем, и стоимость шприцев относительно стоимости вводимых ими лекарств настолько мала, что ею так же можно пренебречь (если только речь не идет о совсем дешевых лекарствах, где это соотношение может быть не столь малым).Обратная ситуация с имплантируемыми протезами: их цена может быть столь высока, что в несколько раз перекрывает затраты на процедуру установки. Например, дорогостоящими имплантантами являются искусственные водители ритма, протезы суставов, сосудистые шунты и сосудистые «заплаты», одноразовые материалы для эндоваскулярных операций.

Четвертый этап: АВС-анализ

Пятый этап. VEN-анализ

Здесь уже лежит основание для поиска снижения бремени расходов на необязательные лекарства. Однако просто исключение всех препаратов, имеющих индекс N из списка дотируемых может вызвать неоднозначную реакцию со стороны потребителей – необходимо иметь ввиду грань субъект-объектного взаимодействия в правиле квадрата принятия решения (см. раздел «принятие решений»).Каждый, проанализировав представленную таблицу VEN анализа дотируемых лекарств найдет в ней позиции, которые вызывают справедливые вопросы. Например, но-шпа, препарат, безусловно необходимый для устранения спазмов, что бывает при почечной и печеночной колике, но вряд ли так уж необходим в амбулаторных условиях. Предуктал позиционируется как эффективный препарат, он очень хорошо известен врачам и пациентам, хотя высказываются обоснованные сомнения в его эффективности. В настоящее время делаются попытки провести научные обоснования под выбор тех или иных препаратов при присвоении им индексов VEN. Этот подход реализует принципы медицины доказательств: доказанным эффектом, позволяющим отнести препарат к группе V является результат достоверных исследований (впрочем, препарат с доказанной эффективностью может оказаться и в группе E, если при данной патологии показания к его назначению относительны, и в группе N, если он противопоказан). Таким образом, доказательства эффективности – это не абсолютные условия присвоения препаратам индекса V.Нужно отметить, что есть абсолютные истины, для которых не требуется доказательств на уровне рандомизированных или плацебо-контролируемых исследований. Средства для наркоза вызывают наркоз, а миорелаксанты – расслабляют мускулатуру. Препараты железа, безусловно, помогают при дефиците железа, препараты В12 – спасают жизнь при дефиците этого витамина, так же как фолиевая кислота – при ее дефиците. Однако вопрос о применении этих же средств с профилактической целью (например, при беременности) в процессе строгих исследований оказался решенным со знаком минус – эффекта нет. Нет убедительных подтверждений необходимости применения этих антианемических препаратов при хронической почечной недостаточности. Так что уровень доказательности, в значительной мере, зависит от гипотезы, которая доказывается.

Шестой этап: частотный анализ

Заключительным этапом формирования матрицы совокупного анализа медицинских технологий является внесение сведений о частоте применения медицинской технологии. Сделать это просто, так как в формируемых документах указано, у кого применялась данная технология. Вносятся сведения не о числе примененных технологий, а о числе пациентов, у которых данная технология была применена.Правда, если источником информации служит бухгалтерская документация, то этих сведений – о частоте применения технологии – найти не удастся. Информацию о частоте заболевания собирают из первичной документации. При этом необходимо вносить в таблицу только основные диагнозы (хотя при определенных условиях и определенном интересе – и данные о сопутствующей патологии или данные об осложнениях.

В результате внесения сведений в таблицу получается информация о каждой изучаемой технологии, содержащая экономическую оценку, профессиональную оценку утилитарности (нужности) технологии и математическую оценку частоты применения этой технологии. Далее проводится анализ полученных результатов.

Седьмой этап: совокупный анализ

Какие же выводы можно сделать, глядя на информацию собранную в таблицу? Во-первых – на что тратятся основные деньги. Во-вторых – насколько необходимы и важны те технологии, на которые тратятся деньги. Наконец, как часто используются те или иные технологии, особенно затратные. Как отнестись к тем или иным результатам – вопрос точки зрения исследования

Восьмой этап: анализ чувствительности

Точны ли полученные данные, насколько им можно доверять – обычный вопрос при критическом анализе результатов. Здесь могут помочь анализ чувствительности, который для медицинской организации состоит в том, что в таблицу вносятся данные по максимальным и минимальным ценам на те или иные лекарственные средства или медицинские услуги. Если изменения цен не меняют выявленных тенденций, то заключение считается обоснованным, если изменения цен приводят к разноречивым или противоположным результатам, то таким данным нет большого доверия, хотя они и могут приниматься в расчет.

Прием решения по формированию формуляра

После того, как проведено клинико-экономическое исследование, его результаты должны послужить для принятия тех или иных решений, базирующихся и научно-обоснованных полученными результатами. Будем использовать алгоритм принятия решения, основанный на доказательствах и объективных критериях описанный ранее в виде «правила квадрата принятия решения». Для объективизации и консенсуальности принятых решений используется механизм коллективного творчества – формулярная комиссия медицинской организации. Она и является «лицом, принимающим решения» и ее решения утверждаются администрацией в виде приказов или распоряжений. Проще всего начать рассмотрение этого раздела на основании обсуждаемого примера. Первая грань – информационная. Выбираем релевантную информацию из представленных организацией для анализа документов и для анализа используем утвержденный правительством Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств. Вторая грань – анализа и моделирования. АВС-, VEN- и частотный анализы уже проведены, наступает черед моделирования. Для создания модели задаются условия моделирования:

Формулярный список должен покрывать ассортиментом лекарств основные болезни, которые могут быть у пожилых лиц, получающих дотации в данной организации.

Болезни, которые потенциально будут лечиться препаратами, входящими в формулярный перечень, должны быть опасными, жизненно значимыми с точки зрения продолжительности жизни и тяжелых, существенно ограничивающих жизнедеятельность симптомов (сердечная недостаточность, нарушения ритма, стенокардия, бактериальные хронические инфекции, недостаточность функции печени и почек, воспалительные болезни суставов, специфические проблемы пожилых – запоры и диспепсия, аденома простаты, головокружения).

Лекарства, входящие в формулярный перечень должны применятся не для устранения симптомов (например – только обезболивающий эффект), а для воздействия на патогенетические механизмы болезни.

Лекарства, входящие в формулярный перечень могут быть применены на амбулаторном этапе лечения.

Лекарства, входящие в формулярный перечень должны иметь доказательства своей эффективности.

Формулярный перечень не должен дублировать те лекарства, которые оплачиваются государством в безусловном порядке (цитостатики, препараты для лечения сахарного диабета, психотропные средства). Тезис спорный, так как государство ограничивает доступ к лекарствам из-за небольшого бюджета, к тому же, как показала практика ДЛО, менеят «правила игры» неожиданно, например с 1 ноября 2006 перечень лекарств в ДЛО сократился на 25%.

В перечень не должны войти дешевые лекарства, чья стоимость (одной упаковки) не превышает 50 рублей (или 2-х долларов, что удобнее для дальнейшей работы).

В случае, если лекарства назначаются часто, являются дорогими, но не имеют доказательств эффективности необходимо предусмотреть механизм их частичной дотацииВначале необходимо рассмотреть те лекарства, которые реально назначались пациентам. При этом генерические формы необходимо объединить в одну графу. Далее проводим анализ утилитарности лекарств. Создаем список болезней (проблем), которые необходимо решать амбулаторно у предполагаемого контингента пожилых больных с помощью препаратов, входящих в формируемый формулярный перечень и присваиваем каждой из них номер (очевидно, что список этот можно и нужно продолжить): 1. сердечная недостаточность 2. гипертония 3. нарушения ритма 4. стенокардия 5. бактериальные хронические инфекции 6. недостаточность функции печени 7. недостаточность функции почек 8. воспалительные болезни суставов (ревматоидный артирт) 9. запоры 10.диспепсия 11. аденома простаты 12. головокружения 13. В12 дефицитная анемия 14. железодефицитная анемия 15. остеопороз 16. состояние после инсульта 17. ишемия нижних конечностей 18. бронхиальная астма 19. ХОБЛ 20. сахарный диабет 2-го типа 21. венозная недостаточность 22. глаукома 23. катаракта 24. свищи и стомы 25. язвы и другие гнойные поражения кожи и подкожной клетчатки 26. остеоартроз

Конечно, вместо цифр можно выставить индексы заболеваний, согласно МКБ-10, но для простоты оставим цифры. Вставим индексы утилитарности и доказательств: Uv1А – препарат жизненно необходим при сердечной недостаточности и его эффективность имеет абсолютную доказанность, Ue1В – препарат может использоваться в качестве вспомогательного средства при сердечной недостаточности и сила убедительности доказательств не высока, Un1С – препарат не нужен при сердечной недостаточности, доказательства его эффективности отсутствуют. Может быть ситуация и Uv1С – препарат позиционируется производителем как очень важный для сердечной недостаточности, но убедительные доказательства этому утверждению отсутствуют.

Если формуляр достигнет размера 200-250 препаратов (оптимальный список) то его использование в виде неструктурированного документа станет невозможным. Лекарственные средства можно систематизироваться тремя способами: анатомо-химическо-терапевтический принцип (нитраты, барбитураты, сульфаниламиды, пенициллины), фармакологический (ингибиторы кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы, диуретики) и фармакотерапевтический (антиангинальные средства, антигипертензивные средства, средства, применяемые при сердечной недостаточности и т.д.). В настоящее время в России не существует единой классификации лекарственных средств, фармакотерапевтичекая классификация, наиболее понятная врачу, используется в Перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, в формулярах медицинских учреждениях других стран, ВОЗом. Смешанные классификации, например, давно устаревшая классификация М.Д.Машковского, включающие все три критерия в различных пропорциях, запутывают врача и провизора окончательно и не должны использоваться. Наряду с фармакотерапевтической классификацией желателен единый алфавитный список всех лекарств, приведенных в формуляре, как по непатентованным наименованиям, так и по патентованным. Может быть, табличное представление информации в виде нескольких колонок, например, так, как в таб.

Пример представления информации в формуляре

Наряду с позитивным формуляром следует формировать негативный формуляр, в который войдут препараты, однозначно отвергнутые формулярной комиссией. Это поможет врачам отказаться от назначения устаревших, неэффективных, опасных препаратов, убедить пациентов в том, что назначение этих препаратов не целесообразно.В заключении отметим, что возможность трактовки полученных результатов клинико-экономического анализа не ограничивается только задачами разработки и актуализации формуляра, но может быть расширена в соответствие с потребностями медицинской организации.

Ведение настоящего отраслевого стандарта осуществляется Московской медицинской академией им. И.М.Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации. Система ведения предусматривает взаимодействие Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова Минздрава России со всеми заинтересованными организациями и лицами, сбор информации о результатах внедрения, координацию работ по разработке предложений для уточнения, изменения и актуализации данного отраслевого стандарта.

IV. Клинико-экономический анализ

4.1. Типы клинико-экономического анализа

Клинико-экономический анализ - методология сравнительной оценки качества двух и более методов профилактики, диагностики, лекарственного и нелекарственного лечения на основе комплексного взаимосвязанного учета результатов медицинского вмешательства и затрат на его выполнение. Методология клинико-экономического анализа применима к любым медицинским вмешательствам - лекарственным (фармакоэкономика) и нелекарственным способам лечения, методам диагностики, профилактики и реабилитации, - для определения экономической целесообразности их использования.

Выделяют основные методы собственно клинико-экономического анализа и вспомогательные методы, способствующие получению достоверных и практически значимых результатов.

Основными методами клинико-экономического анализа являются:

Анализ "затраты-эффективность" - тип клинико-экономического анализа, при котором проводят сравнительную оценку результатов и затрат при двух и более вмешательствах, эффективность которых различна, а результаты измеряются в одних и тех же единицах (миллиметры ртутного столба, концентрация гемоглобина, число предотвращенных осложнений, годы сохраненной жизни и т. п.).

Анализ "минимизации затрат" - частный случай анализа "затраты-эффективность", при котором проводят сравнительную оценку двух и более вмешательств, характеризующихся идентичной эффективностью и безопасностью, но разной стоимостью. Рекомендуется применять анализ минимизации затрат при сравнительном исследовании разных форм или разных условий применения одного лекарственного средства или одной медицинской технологии.

Анализ "затраты-полезность (утилитарность)" - вариант анализа "затраты-эффективность", при котором результаты вмешательства оцениваются в единицах "полезности" с точки зрения потребителя медицинской помощи (например, качество жизни); при этом наиболее часто используется интегральный показатель "сохраненные годы качественной жизни" (QALY).

Анализ "затраты-выгода" - тип клинико-экономического анализа, при котором как затраты, так и результаты представлены в денежном выражении. Это дает возможность сравнивать экономическую эффективность различных вмешательств с результатами, выраженными в различных единицах (например, программу вакцинации против гриппа с организацией системы интенсивной неонатальной помощи для выхаживания детей, рожденных с низкой массой тела).

К вспомогательным видам клинико-экономического анализа относятся:

Анализ "стоимость болезни" - метод изучения всех затрат, связанных с ведением больных с определенным заболеванием как на определенном этапе (отрезке времени), так и на всех этапах оказания медицинской помощи, а также с нетрудоспособностью и преждевременной смертностью. Данный анализ не предполагает сравнения эффективности медицинских вмешательств, может применяться для изучения типичной практики ведения больных с конкретным заболеванием и используется для достижения определенных задач, таких как планирование затрат, определение тарифов для взаиморасчетов между субъектами системы здравоохранения и медицинского страхования и т.п.

Моделирование - способ изучения различных объектов, процессов и явлений, основанный на использовании математических (логических) моделей, представляющих собой упрощенное формализованное описание изучаемого объекта (пациента, заболевания, эпидемиологической ситуации) и его динамику при использовании медицинских вмешательств.

Клинико-экономическое исследование - изучение применения в клинической практике методов диагностики, профилактики, лекарственного и нелекарственного лечения, реабилитации, выполняемое с целью оценки соотношения результатов и связанных с ними затрат.

Анализ чувствительности - анализ, направленный на определение того, в какой степени будут меняться результаты исследования при изменении исходных параметров (колебаниях цен на лекарственные препараты, изменении показателей эффективности, частоты побочных эффектов и т.п.).

Дисконтирование - введение поправочного коэффициента при расчете затрат с учетом влияния временного фактора: затраты, которые предстоит понести в будущем, менее значимы, чем понесенные сегодня, и, напротив, выгода, приобретенная сегодня, более ценна, чем предстоящая в будущем.

Результаты анализа "затраты-эффективность" и "затраты-полезность" представляются в форме соответствующих показателей соотношения затрат и достигнутого эффекта и/или коэффициента приращения затрат (дополнительные затраты, приходящиеся на достижение дополнительного эффекта). Результаты анализа "минимизации затрат" представляются в форме абсолютной разницы в затратах при применении исследуемого вмешательства по сравнению с альтернативным. Результаты анализа "затраты-выгода" представляются в форме абсолютной разницы между затратами и выгодой в денежном выражении, либо в форме коэффициента соотношения затрат и достигнутого эффекта в денежном выражении.

Фармакоэкономика - это научно-практическая дисциплина, изучающая в сравнительном плане соотношения между затратами, результативностью, эффективностью и безопасностью при альтернативных схемах лечения (профилактики) заболевания.

Комплексный подход к оценке целесообразности применения медицинских технологий предполагает взаимосвязанную оценку последствий (результатов) и стоимости медицинских вмешательств. Наиболее принципиальным в данном определении является именно взаимосвязанная оценка, то есть речь идёт не просто о сравнении затрат, а об оценке соотношения между затратами и полученными результатами.

С точки зрения практического врача это означает, что фармакоэкономика - это не поиск наиболее дешёвых лекарственных средств и оправдание их использования, а расчёт затрат, необходимых для достижения желаемой эффективности, и соотнесение этих затрат с возможностями.

В общемировой практике на сегодняшний день наиболее широко используются следующие методы фармакоэкономического анализа:

. анализ стоимости болезни

. анализ «минимизации затрат»

. анализ «затраты-эффективность»

. анализ «затраты-полезность»

. анализ «затраты-выгода»

Анализ стоимости болезни

Метод изучения всех затрат, связанных с ведением больных с определённым заболеванием как на определённом этапе (отрезке времени), так и на всех этапах оказания медицинской помощи, а также с нетрудоспособностью и преждевременной смертностью. Данный анализ не предполагает сравнения эффективности медицинских вмешательств, может применяться для изучения типичной практики ведения больных с конкретным заболеванием и используется для достижения определённых задач, таких как планирование затрат, определение тарифов для взаиморасчётов между субъектами системы здравоохранения и медицинского страхования и т.п.

Рассчитываются прямые, непрямые, косвенные и неосязаемые затраты:

ПРЯМЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ЗАТРАТЫ (включают в свой состав все издержки, понесённые системой здравоохранения), например:

Затраты на диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические медицинские услуги, манипуляции и процедуры, в том числе оказываемые на дому (включая оплату рабочего времени медицинских работников);

Затраты на лекарственные препараты;

Затраты на содержание пациента в лечебном учреждении;

Затраты на транспортировку больного санитарным транспортом;

Плата за использование медицинского оборудования, площадей и средств (распределение фиксированных затрат из статей бюджета), и др.;

ПРЯМЫЕ НЕ МЕДИЦИНСКИЕ ЗАТРАТЫ:

Наличные («карманные») расходы пациентов (например - оплата сервисных услуг в медицинском учреждении);

Затраты на не медицинские услуги, оказываемые пациентам на дому (например, услуги социальных служб);

Затраты на перемещение пациентов (личным транспортом, общественным - не санитарным) и т.п.;

КОСВЕННЫЕ (АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ) ЗАТРАТЫ (издержки упущенных возможностей):

Затраты за период отсутствия пациента на его рабочем месте из-за болезни или выхода на инвалидность, включая затраты на оплату листков нетрудоспособности, пособия по инвалидности и иные социальные выплаты, предусмотренные действующим законодательством;

- «стоимость» времени отсутствия на работе членов его семьи или друзей, связанные с его болезнью;

Экономические потери от снижения производительности на месте работы;

Экономические потери от преждевременного наступления смерти;

НЕМАТЕРИАЛЬНЫЕ (НЕОСЯЗАЕМЫЕ) ЗАТРАТЫ - затраты, связанные с болью, страданиями, дискомфортом, которые испытывает пациент вследствие проходимого им курса лечения, - из-за трудностей с точным количественным измерением в денежном выражении на сегодняшний день обычно остаются за рамками выполняемого анализа.

Анализ «минимизации затрат»

Частный случай анализа «затраты-эффективность», при котором проводят сравнительную оценку двух и более вмешательств, характеризующихся идентичной эффективностью и безопасностью, но разной стоимостью. Рекомендуется применять анализ минимизации затрат при сравнительном исследовании разных форм или разных условий применения одного лекарственного средства или одной медицинской технологии. При проведении таких исследований учитывают все виды медицинского обслуживания, которые относят к каждому методу лечения, и определяют затраты на них.

Анализ минимизации затрат рассчитывают по следующей формуле:

СМА =DC1 - DC2 или СМА = (DC1+ IC1) - (DC2 + IC2), где

СМА - показатель разницы затрат,

DC1 - прямые затраты при применении 1-го метода,

IC1 - косвенные затраты при применении 1-го метода,

DC2 и IC2 - прямые и косвенные затраты при применении 2-го метода.

Анализ «затраты-эффективность»

Тип клинико-экономического анализа, при котором проводят сравнительную оценку результатов и затрат при двух и более вмешательствах, эффективность которых различна, а результаты измеряются в одних и тех же единицах (миллиметры ртутного столба, концентрация гемоглобина, число предотвращённых осложнений, годы сохранённой жизни и т. п.).

Синонимы - анализ эффективности затрат; затратной эффективности; затрат и эффективности; стоимости-эффективности.

Обычно, анализ эффективности затрат рассчитывают по формуле: СЕА= (DC+IC)/Ef, где

СЕА - соотношение «затраты/эффективность» (выявляет затраты, необходимые на единицу эффективности, например, на одного вылеченного больного),

DC - прямые затраты,

IC - непрямые затраты,

Ef - эффективность лечения (относительное количество вылеченных больных).

Клинико-экономические исследования по оценке эффективности затрат имеют серьёзные теоретические перспективы, однако на практике их использование ограничено. Проспективные разработки могут оказаться дорогостоящими и требуют много времени. Например, при хронических заболеваниях исследования необходимо продолжать до окончания лечения, хотя для этого может потребоваться много времени. Кроме того, достаточно трудно сформировать группы больных с точными критериями сравнения. Затраты на наблюдение выбранной для сравнения группы больных могут быть сокращены, если есть надёжные данные о затратах на лечение, например, информация о результатах предыдущих клинических исследований по критерию минимальных затрат. Однако данные по выбранной для сравнения ретроспективной группе могут уменьшить обоснованность выводов о проведённом клиническом исследовании.

Поэтому, на практике, чаще применяют моделирование - способ изучения различных объектов, процессов и явлений, основанный на использовании математических (логических) моделей, представляющих собой упрощённое формализованное описание изучаемого объекта (пациента, заболевания, эпидемиологической ситуации) и его динамику при использовании медицинских вмешательств.

Анализ эффективности затрат - весьма действенный метод экономической оценки лекарственных средств. Но при этом он имеет два основных недостатка, ограничивающих его применение в определённых условиях:

1) будучи одномерным, метод не может быть использован для сравнения различных видов врачебного вмешательства, которые оказали разное воздействие на состояние здоровья;

2) указывая наиболее эффективный путь действия, метод не позволяет определить свою общественную полезность.

Однако, для принятия решения о включении лекарства в список «Жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств» (ЖНВЛС) его наличие в опубликованном виде обязательно!

Анализ «затраты-полезность»

Вариант анализа «затраты-эффективность» (эффективности затрат / CEA), при котором результаты вмешательства оцениваются в единицах «полезности» с точки зрения потребителя медицинской помощи (например, качество жизни / КЖ); при этом наиболее часто используется интегральный показатель «сохранённые годы качественной жизни» (QALY). Синоним - анализ полезности затрат; затраты-утилитарность.

Анализ полезности затрат представляет собой тип клинического исследования по критерию эффективности затрат, который переводит клинический исход лечения в плоскость его полезности. Она определяется как некая преференция (предпочтение, преимущество) пациента. Для измерения полезности затрат широко применяют критерий соотношения количества лет продлённой жизни к её качеству (Quality-Adjusted-Life-Years - QALY). Это позволяет охарактеризовать проводимое лечение путём прогнозирования особенностей и качества предстоящей жизни, которые можно ожидать в течение прогнозируемого срока выживания. Другими словами, это сопоставление количества лет жизни с уровнем её качества на данный срок.

При проведении исследований затраты на лечение сопоставляют с критерием полезности (QALY). Например, исследователи могут определить, что стоимость новой технологии будет составлять 100 тыс. долларов США по отношению к критерию QALY, полученному в результате анализа. При наличии таких данных появляется возможность сравнить разные курсы лечения, опираясь на учёт затрат на лечение (сбережение средств) по отношению к критерию QALY.

Анализ полезности затрат рассчитывают по следующим формулам:

CUA =((DC1 + IC1) - (DC2 + IC2))/(Ut1 - Ut2)

или

CUA = (DC + IС)/Ut, где

CUA - показатель прироста затрат на единицу полезности, соотношение «затраты/полезность» (то есть стоимость единицы полезности, например, одного года качественной жизни),

DC1 и IC1 - прямые и косвенные затраты при 1-м методе лечения,

DC2 и IC2 - прямые и косвенные затраты при 2-м методе лечения,

Ut1 и Ut2 - утилитарность при 1-м и 2-м методах лечения.

Анализ «затраты-выгода»

Тип клинико-экономического анализа, при котором как затраты, так и результаты представлены в денежном выражении. Это даёт возможность сравнивать экономическую эффективность различных вмешательств с результатами, выраженными в различных единицах (например, программу вакцинации против гриппа с организацией системы интенсивной неонатальной помощи для выхаживания детей, рождённых с низкой массой тела).

Анализ «затраты-выгода» (синоним: анализ рентабельности) позволяет компенсировать один из недостатков анализа эффективности затрат (СЕА), обусловленный невозможностью оценить общественную ценность лекарственного средства. В этом случае за единицу оценки клинических результатов, полученных с помощью любого метода лечения, принимают денежный эквивалент. Таким образом, прямые затраты на лечение можно сравнивать с денежным выражением непосредственного эффекта, полученного в результате клинического испытания. Такой способ сравнения представляется логичным, однако существуют трудности в оценке подобных результатов: как, например, представить сохранённую жизнь или дополнительные годы жизни в денежном выражении? В силу этих и многих других трудностей анализ «затраты-выгода» используют редко.

Моделирование

Моделирования экономических объектов является составной частью фармакоэкономических исследований. В фармакоэкономике широко применяются как аналитические, так и статистические модели. Наилучшим вариантом является совместное применение аналитических и статистических моделей. Аналитическая модель дает возможность в общих чертах разобраться в явлении, наметить контур основных закономерностей. Любые уточнения могут быть получены с помощью статистических моделей. Также при проведении фармакоэкономических исследований часто используется имитационное моделирование, одним из представителей которого является метод «Монте-Карло». По дизайну наиболее часто встречающиеся в фармакоэкономике модели можно разделить на модель Маркова (описывает несколько дискретных состояний и переходы между ними с течением времени) и «дерево решений» (иллюстрирует все возможные исходы применительно к конкретной специфической ситуации).

При проведении фармакоэкономических исследований часто приходится сталкиваться с ситуацией, когда имеющихся клинических данных недостаточно для прямого сравнения оцениваемых медицинских технологий. Однако, в некоторых случаях недостаток клинических данных может быть восполнен путем моделирования. Моделирование - это исследование объектов познания на их моделях; построение и изучение моделей реально существующих предметов, процессов или явлений с целью получения объяснений этих явлений, а также для предсказания явлений, интересующих исследователя. Моделирования экономических объектов являются необходимыми при проведении фармакоэкономических исследований в тех случаях, когда имеющихся клинических данных не достаточно для сравнительного анализа. Моделирование в фармакоэкономике актуально для специалистов в области экономики здравоохранения, особенно для тех, чья профессиональная деятельность связана с проведением фармакоэкономических исследований и принятием решений о лекарственном обеспечении. Объектами исследования моделирования в фармакоэкономическом анализе являются любые экономические объекты. Математические модели экономических систем должны удовлетворять требованиям адекватности, универсальности, полноты и простоты, должны соответствовать расчетным практическим формулам.

Виды моделирования .

В силу многозначности понятия «модель» не существует единой классификации видов моделирования. Классификацию можно проводить по характеру моделей, характеру моделируемых объектов, приложению моделирования и т. д. Например, можно выделить следующие виды моделирования:

Компьютерное моделирование

Математическое моделирование

Аналитическое моделирование

Статистическое моделирование

Имитационное моделирование

Другие виды моделирования

В фармакоэкономике широко применяются как аналитические, так и статистические модели. Каждый из этих типов имеет свои преимущества и недостатки.

Аналитические модели более «грубы», учитывают меньшее число факторов, всегда требуют множество допущений и упрощений. Тем не менее, результаты расчета по ним легче обозримы, отчетливее отражают присущие явлению основные закономерности. Использование аналитических моделей позволяет более просто найти оптимальное решение.

Статистические модели, по сравнению, с аналитическими, более точны и подробны, не требуют столь грубых допущений, позволяют учесть большее (в теории - неограниченное по размеру) число факторов. Но и у них есть свои недостатки: громоздкость, плохая обозримость, большое требование к вычислительной мощности компьютера, а главное, крайняя трудность поиска оптимальных решений. Наилучшим вариантом является совместное применение аналитических и статистических моделей. Аналитическая модель дает возможность в общих чертах разобраться в явлении, наметить как бы контур основных закономерностей. Любые уточнения могут быть получены с помощью статистических моделей.

Также, при проведении фармакоэкономических исследований часто используется имитационное моделирование, одним из представителей которого является метод «Монте-Карло». Метод Монте-Карло - это численный метод решения математических задач при помощи моделирования случайных величин.

Имитационное моделирование применяется к процессам, в ход которых может время от времени вмешиваться специалист, принимающий решение. Применительно к фармакоэкономике: специалист, ведущий терапию некоторого заболевания, может в зависимости от сложившейся обстановки, принимать те или другие решения. Затем приводится в действие математическая модель, которая показывает, какое ожидается изменение обстановки в ответ на это решение и к каким последствиям оно приведет спустя некоторое время. Следующее «текущее решение» принимается уже с учетом реальной новой обстановки и т.д. В результате многократного повторения такой процедуры субъект, принимающий решение, как бы «набирает опыт», учится на своих и чужих ошибках и постепенно «выучивается» принимать правильные решения - если не оптимальные, то почти оптимальные.

История моделирования в фармакоэкономике - это история имитационных математических моделей, которые лишь частично удовлетворяют предъявляемым требованиям и не обладают познавательными функциями. Неудовлетворенность степенью выполнения предъявляемых требований составляет основную проблему моделирования экономики. Решение этой проблемы моделирования экономики связано с развитием и использованием функциональных математических моделей и методов моделирования экономических объектов. Особенностью функционального моделирования является то, что оно основано на фундаментальных законах функционирования экономики, а преимуществом - то, что функциональные модели в полной степени удовлетворяют предъявляемым требованиям и обладают высокими познавательными функциями. Поэтому в истории моделирования экономики можно выделить следующие этапы: - формирование и применение имитационных математических моделей экономических объектов на основе отдельных закономерностей экономики; - формирование и применение функциональных математических моделей экономических объектов на основе законов экономических систем. Современные представления функционального моделирования экономических объектов выражены в законах функционирования, функциональных моделях и методами моделирования экономических систем.

Дизайн моделей .

По дизайну наиболее часто встречающиеся в фармакоэкономике модели можно разделить на модель Маркова и «дерево решений». Дерево решений - диаграмма, иллюстрирующая все возможные исходы применительно к конкретной специфической ситуации. Модель Маркова - описывает несколько дискретных состояний и переходы между ними с течением времени.

«Дерево решений» .

Модель «дерево решений» обычно используется для описания процесса лечения острого заболевания. Данный вид моделей подразумевает наличие нескольких альтернатив с различной вероятностью исходов. При этом известна вероятность каждого из исходов и известна или возможно рассчитать стоимость каждого исхода.

«Модель Маркова» .

Как показывает практика, очень удобно описывать лечение хронического заболевания в виде вероятностей переходов из одного состояния в другое, при этом считается, что, перейдя в одно из состояний, модель не должна далее учитывать обстоятельства того, как она попала в это состояние.

Марковские модели стали широко применяться в фармакоэкономическом анализе из-за более гибкой, чем у «дерева решений» структуры. В отличие от альтернатив, на которых сконцентрированы «деревья решений», Марковские модели строятся из состояний и вероятностей перехода из одного состояния в другое в течение данного временного интервала (Марковского цикла).

Случайный процесс называется Марковским процессом (или процессом без последействия), если для каждого момента времени вероятность любого состояния системы в будущем зависит только от ее состояния в настоящем и не зависит от того, как система пришла в это состояние.

Имеются несколько состояний: «Здоровье», «Болезнь», «Смерть» и известна вероятность перехода из одного состояния в другое на протяжении определенного временного периода. Длительность временных циклов зависит от особенностей болезни и предлагаемого лечения. Существует два варианта описания Марковских процессов - с дискретным и непрерывным временем. В первом случае переход из одного состояния в другое происходит в заранее известные моменты времени - такты (1, 2, 3, 4, …). Переход осуществляется на каждом такте, то есть исследователя интересует только последовательность состояний, которую проходит случайный процесс в своем развитии, и не интересует, когда конкретно происходил каждый из переходов. Во втором случае исследователя интересует и цепочка меняющих друг друга состояний, и моменты времени, в которые происходили такие переходы. Если вероятность перехода не зависит от времени, то Марковскую цепь называют однородной.

Процесс моделирования

Процесс моделирования включает три элемента:

1) субъект (исследователь);

2) объект исследования;

3) модель, определяющую (отражающую) отношения познающего субъекта и познаваемого объекта.

Первый этап построения модели предполагает наличие некоторых знаний об объекте-оригинале. Познавательные возможности модели обусловливаются тем, что модель отображает (воспроизводит, имитирует) какие-либо существенные черты объекта-оригинала. Вопрос о необходимой и достаточной мере сходства оригинала и модели требует конкретного анализа. Очевидно, модель утрачивает свой смысл как в случае тождества с оригиналом (тогда она перестает быть моделью), так и в случае чрезмерного во всех существенных отношениях отличия от оригинала. Таким образом, изучение одних сторон моделируемого объекта осуществляется ценой отказа от исследования других сторон. Поэтому любая модель замещает оригинал лишь в строго ограниченном смысле. Из этого следует, что для одного объекта может быть построено несколько «специализированных» моделей, концентрирующих внимание на определенных сторонах исследуемого объекта или же характеризующих объект с разной степенью детализации.

На втором этапе модель выступает как самостоятельный объект исследования. Одной из форм такого исследования является проведение «модельных» экспериментов, при которых сознательно изменяются условия функционирования модели и систематизируются данные о ее «поведении». Конечным результатом этого этапа является множество (совокупность) знаний о модели.

На третьем этапе осуществляется перенос знаний с модели на оригинал - формирование множества знаний. Одновременно происходит переход с «языка» модели на «язык» оригинала. Процесс переноса знаний проводится по определенным правилам. Знания о модели должны быть скорректированы с учетом тех свойств объекта-оригинала, которые не нашли отражения или были изменены при построении модели. Четвертый этап - практическая проверка получаемых с помощью моделей знаний и их использование для построения обобщающей теории объекта, его преобразования или управления им.

Моделирование - циклический процесс. Это означает, что за первым четырехэтапным циклом может последовать второй, третий и т. д. При этом знания об исследуемом объекте расширяются и уточняются, а исходная модель постепенно совершенствуется. Недостатки, обнаруженные после первого цикла моделирования, обусловленные малым знанием объекта или ошибками в построении модели, можно исправить в последующих циклах.

АВС-, VEN- и частотный анализы в здравоохранении

Существуют два мировоззрения, две позиции: одни считают, что в мире все события носят характер случайности, другие, которых нередко называют фаталистами, уверены в предопределенности, закономерности происходящих явлений. Вероятно, как это часто бывает, истина где-то посередине: случайные процессы подвержены влиянию закономерностей. Задача ученых найти, описать, объяснить эти закономерности и, по возможности, научиться ими управлять.

Пожалуй, наиболее известный пример преобразования хаоса в систему - создание Д.М. Менделеевым Периодической системы: многообразие химических веществ было известно задолго до Дмитрия Михайловича, и их тем или иным способом классифицировали (например, по физическим свойствам - газы, жидкости и твердые тела), хотя универсальной системы не было. Внезапное озарение позволило построить не просто очередную классификацию, а выявить закономерности, что в последующем использовали при изучении изотопов и редкоземельных элементов, синтеза новых веществ.

Российское общество фармакоэкономических исследований было создано несколько лет назад. За это время членами общества проведено большое количество исследований по клинико-экономическому анализу различных медицинских технологий. В процессе этих исследований собиралась информация об объемах использованных ресурсов, которая носила прикладной характер - как правило, результаты ее обработки использовали при составлении клинико-экономических моделей или при расчете показателей затраты/эффективность по отдельным медицинским технологиям. Вместе с тем эта информация представляет самостоятельный интерес, так как впервые в руки исследователей попадают данные о том, как реально лечат пациентов с разными диагнозами в разных клиниках.

Медицинская помощь включает в себя, главным образом, выполнение медицинских услуг и применение лекарственных средств. На каком основании врач выбирает те или иные технологии, сказать по результатам сделанных исследований трудно. Вероятно, играет роль и образование, и традиции или «школы», собственные предпочтения и влияние всевозможных реклам, включая далеко не всегда добросовестные научные публикации. В любом случае событие совершается: врач что-то назначает. Если опросить экспертов, что же они будут назначать пациенту в том или ином случае, то, как показывают исследования, ответы не будут разительно отличаться от того, что используется на практике. Врачи знают, что правильно и что неправильно, и будут давать правильные ответы, но при опросе речь пойдет о 3-5, реже 7-10 препаратах при одном заболевании, при выкопировке из медицинских карт их оказывается 90-100, а в некоторых случаях и 150 наименований.

Представленные результаты исследований не позволяют ответить на вопрос «почему», они представляют лишь констатацию фактов. Но и констатация важна, так как факты эти ранее не были известны.

При проведении АВС-анализа медицинские технологии сводятся в таблицы, на первых порах - в алфавитном порядке. Далее рассчитываются затраты на каждую технологию. Для лекарственных средств - это процесс трудоемкий, так как необходимо высчитать суточную дозу, суммарную дозу полученного всеми пациентами препарата, затем определить стоимость суточной дозы и суммарные затраты за весь период лечения у всех изученных пациентов. Расчет затрат на услуги проще - определяется число выполненных услуг каждого вида, а затем, выяснив стоимость каждой отдельной услуги, - суммарные затраты на нее.

Обычно для анализа стоимости лекарственных средств расчет строится на основе средних оптовых цен фирм-дистрибьютеров, если препараты применялись в стационарных условиях, и средних цен в аптеках, если пациенты получали лечение амбулаторно. Для определения цен на медицинские услуги чаще всего использовались расценки на платные услуги одного из крупных медицинских институтов федерального подчинения. При этом априори считалось, что эти цены наиболее полно отражают истинные затраты на медицинскую помощь, что они просчитаны экономистами этой организации. Второй подход - использовать тарифы системы обязательного медицинского страхования, умноженные на 3: средства обязательного медицинского страхования, как по нашим исследованиям, так и по иным источникам, составляют около 1/3 от всех средств здравоохранения (без учета личных средств пациентов).

Следующим этапом является ранжирование лекарственных средств или медицинских услуг от наиболее затратных к наименее затратным. Высчитывается, сколько процентов от общих затрат на медикаменты приходится на каждое лекарственное средство (или соответственно на услугу). При этом наиболее затратные технологии объединяются в группу, на которую приходится 80% всех издержек (группа “А”). Вторая группа - группа “В” - это менее затратные технологии, на долю которых приходится 15% всех издержек. И, наконец, наименее затратные технологии - 5% всех издержек - составляют группу “С”.

В отдельный столбец заносится частота применения каждой технологии - лекарства или услуги. Сопоставление степени затратности и частоты применения позволяет сказать, на что преимущественно тратятся деньги - на редкие, но дорогостоящие технологии или на дешевые, но массовые. Так, при лечении агранулоцитоза основные деньги, затраченные на лекарства, оказались выплачены за противовирусный препарат, назначаемый незначительному числу больных. Но, может быть, препарат необходим этим больным?

Ответ на этот вопрос дает VEN-анализ. Каждой технологии присваивается индекс жизненной важности: V (vital) - жизненно необходимые технологии, E (essential) - важные и, наконец, индекс N (non-essential) - второстепенные технологии. Обычно к последней группе относят препараты или услуги, чья эффективность не доказана или применение которых при настоящем заболевании не обосновано. Препарат к группе V можно отнести по формальному признаку: например, по его наличию в перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, формуляре. При таком формальном подходе препарат может иметь только два индекса V и N. Для принятия административных решений такой дуалистической кодировки достаточно. Для клинициста более понятной является экспертный метод, при котором к группе V относят препараты, абсолютно показанные при данной патологии, E - важные препараты, чье применение считают возможным, но не необходимым, и N - препараты, применение которых при данном заболевании не показано. В идеале в группе V должны быть только препараты с доказанной эффективностью, однако доказательств в настоящее время весьма мало для того, чтобы опираться при принятии решений только на них. Присвоение индексов VEN медицинским услугам возможно в настоящее время только экспертным путем. Однако по мере появления большого числа Протоколов ведения больных появится возможность проведения VEN-анализа на основании формального признака наличия медицинской услуги в протоколе.

АВС-, VEN- и частотный анализы применимы не только к лекарственным средствам и медицинским услугам, но и к самим болезням. Фактически с точки зрения общественного здоровья болезнь выступает как критерий, признак применения определенных медицинских технологий, общество несет затраты на их использование. Социальная значимость болезней известна, ею много занимались, особенно, что касается инфекционных, контагиозных, эпидемически опасных заболеваний. Однако ранжирования, оценки болезней по критериям, принятым в клинико-экономическом анализе, не проводилось: а ведь можно изучить частоту тех или иных заболеваний в здравоохранении (а не в популяции), определить наиболее затратные и наименее затратные (АВС-анализ), оценить жизненную важность заболеваний (фактически VEN-анализ). Такой анализ важен с точки зрения планирования затрат и их рационального применения. Пример: грипп и ОРЗ - заболевания массовые, их можно отнести к категории неопасных заболеваний (индекс N), и присвоить разряд В при АВС-анализе. СПИД - редкое заболевание с индексом V (потенциально смертельное), которое окажется в структуре затрат в группе “В” (а возможно, и в группе “А”, так как огромные средства затрачиваются на диагностику). Впрочем - это только пример, построенный на умозаключениях, не имеющий никакого фактического подтверждения. Более того, и критерий важности в этом примере выбран с точки зрения социально-экономической, общества в целом. А ведь может быть и угол зрения пациента, у которого на первом месте стоит сиюминутная задача облегчения страданий, и тогда жизненная важность изменится.

Этапы фармакоэкономического анализа

Каждый из методов экономического анализа в обязательном порядке включает несколько основных этапов:

1. формулировка исследуемой проблемы, определение «точки зрения» исследователя (чьи интересы будут приниматься во внимание);

2. выбор альтернативной технологии для сравнения;

3. анализ эффективности и безопасности исследуемых вмешательств; выбор критерия (параметра) оценки эффективности;

4. расчёт затрат, связанных с применением исследуемых вмешательств;

5. расчёт и анализ собственно фармакоэкономических показателей.

Выбор метода фармакоэкономического анализа

Выбор метода фармакоэкономического анализа находится в зависимости от результатов полученных в ходе клинических исследований. Каждый раз при проведении фармакоэкономического анализа выбор метода определяется исследователями. В табл. 1 приведены сведения о результатах оцениваемых медицинских вмешательств с помощью различных методов фармакоэкономического анализа.

VEN-анализ

VEN ( англ. V ital E ssential N on - essential ) - жизненно-важные, необходимые, второстепенные) - директивная сегментация «необходимости» ассортимента.

Часто используют термин VED (последняя буква D - Desirable, желательно)

Обычно применяется в медицине (аптеки) и производстве. В жизни применяется совместно с ABC анализом.

VEN-анализ проводится параллельно с АВС-анализом и позволяет определить приоритетные лекарственные препараты в соответствии с международной практикой их деления на жизненно важные (Vital или V), необходимые (Еssential или Е) и второстепенные (Non-essential или N) (табл. 2).

Таблица 2

Определение приоритетных лекарственных препаратов (VEN-анализ)

По результатам проведённого ABC-VEN-анализа можно ответить на следующие вопросы:

Целесообразно ли тратятся финансовые средства на лекарства в конкретном ЛПУ (главным образом, какие препараты в группе А и В)?

Какие шаги необходимо предпринять, чтобы рационализировать лекарственные закупки?

Какие препараты в первую очередь следует рассмотреть на предмет включения (исключения) в формулярный перечень?

Соответствуют ли финансовые затраты данным анализа структуры заболеваемости?

Публикация подготовлена по материалам Википедии.