Источники финансирования организаций здравоохранения. Даниелян М.Г

Финансированием называется любое предоставление финансовых ресурсов экономическим субъектам ­отраслям и сферам хозяйства страны, регионам, предприятиям, предпринима­телям, населению и его отдельным группам, а также целевое выделение таких средств для осуществления программ или экономических и социальных ме­роприятий.

Говоря о финансировании, часто привязывают его к источникам финансо­вых ресурсов:

Бюджетным финансированием называют финансирование из средств бюджетов государства, регио­нов, муниципалитетов.

Самофинансирование – этофинансирование экономической деятельности из собственных источников.

В ряде случаев финансирование одной организа­ции, фирмы может осуществляться другой организацией или фирмой, кото­рую называют спонсором. Спонсор может предоставлять денежные сред­ства:

· на безвозмездной, благoтворительной основе,

· и в форме кредита, подлежащего возврату и еще и с процентами.

Финансовые ресурсы ЛПУ различаются по:

1. источникам формирования –

a. внутренние и

b. внешние;

2. срокам –

a. долгосрочные (в форме основных средств) и

b. краткосрочные (текущей деятельности);

3. принадлежности –

a. собственные и

b. заемные.

Собственные средства - это сумма денежных ресурсов, которые находятся в хозяйственном обороте и принадлежат ЛПУ.

Заемные или привлеченные - это денежные ресурсы, которые временно находятся в распоряжении наряду собственными средствами, но не принадлежат медицинскому учреждению.

Источники заемных средств - кредиты, собственные долговые обязательства.

Источники собственных средств - уставный капитал, добавленный капитал, резервный капитал, нераспределенная прибыль, целевое финансирование.

С целью равномерного включения пред­стоящих расходов в издержки производства или обращения в организациях должны создаваться резервы. ЛПУ может создавать резервы на предстоящую оплату отпусков сотрудникам, выплату ежегодного вознаграждения за выслугу лет, выплату вознаграждения по итогам работы за год, на ремонт основных средств, покрытие иных предвиденных затрат и на другие цели, предусмот­ренные законодательством РФ.

Внешние источники финансирования - это теку­щие, периодические поступления денег или других видов денежных средств на счета медицинских организаций в виде оплаты оказывае­мых услуг, разных видов финансовой помощи, субсидий, кредитов, которые служат основными источниками пополнения финансовых ресурсов;

Внутренние источники финансирования - накопленные собственные денежные средства.

К основным внешним источникам финансирования медицинского учреждения относятся:

1. средства бюджетов всех уровней,

2. средства ОМС,

3. средства юридических лиц,

4. средства общественных организаций,

5. личные средства граждан,

6. иные источники, не запрещенные законодательством.

К собственным денежным средствам относятся:

1. деньги на счетах в банках и в кассе,

2. ценные бумаги (акции, облигации, векселя, приобретенных на финансовых рынках, и самостоятельно выпущенные ценные бумаги);

3. средства, находящихся в обороте,

4. ликвидные средства в виде естественных ценностей, которые могут быть легко обращены в деньги пу­тем продажи.

4. Особенности отдельных источников финансирования учреждений здравоохранения .

Финансирование здравоохранения Российской Федерации осуществляется в соответствии с законом РФ «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан».

Внешние источники финансирования здравоохранения РФ (рис. 1.1):

1. Средства бюджетов всех уровней (федерального, субъектов РФ и местных - муниципальных) - это финан­сирование в форме бюджетных ассигнований, безвозмездно вы­деляемых для финансового обеспечения деятельности бюджетных лечебно-­профилактических учреждений.

Различают:

· прямое финансирование – это непосредственное выделение денежных средств, поступающих на счет медицинской организации.

· косвенное финансирование – это предоставление налоговых льгот, полное или частичное освобождение от платежей в бюджет, получение дотаций в виде возможности приобретения товаров по ценам, ниже рыночных, предоставление бесплатных услуг, снижение таможенных пошлин.

Прямое финансирование применяется по отношению к государственным и муниципальным лечебно-профилактическим учреждениям.

Косвенное бюджетное финансирование применяется по отношению к государственным, муниципальным и так же частным лечебно-профилактическим учреждениям. Им предоставляются налоговые льготы, сдаются в аренду объекты государственной и муниципальной собственности по льготной цене, выделяются земельные участки.

2. Средства обязательного медицинского страхования - представляют одну из разновид­ностей финансов внебюджетных социальных фондов. Признаки:

· средства ОМС со­здаются в государственно-установленном порядке посредством нормативных отчислений из фонда оплаты труда любых организаций,

· представляет собой перераспределение де­нежных средств, при котором часть средств, заработанных трудовыми коллек­тивами, работниками, изымается из фонда оплаты труда и направляется во внебюджетный фонд обязательного медицинского страхования.

· в последую­щем эти денежные средства передаются лечебно-профилактическим учрежде­ниям в виде оплаты оказываемых ими населению медицинских услуг.

3. Средства юридических лиц - финансирование организаций здравоохранения со стороны предприятий, организаций, учреждений, предпринимательских структур разных отраслей и форм собственности. Осуществляется в разных формах.

Это может быть:

· финансирование посредством добровольного медицинского страхования работников данного предприятия за счет средств предприятия через государственную или частную страховую компанию. В та­ком случае финансирование проводит страховая компания в пределах и на условиях, установленных договором страхования;

· финансирование посредством оплаты оказанных услуг . В этом случае предприятие заключает прямой договор с организацией здравоохранения об оказании ме­дицинских услуг работникам предприятия на платной основе.

· финансирование путем перечисления благотворительных взносов. Предприятия и предприниматели, обладающие свободными денежными сред­ствами, выступают в роли меценатов, благотворительных организаций, спонсоров, предоставляющих финансовые ресурсы лечебно-профилактическим учреждениям путем прямого перечисления, в виде льготных кредитов или на иных приемлемых условиях.

4. Средства общественных организаций – это финансирование медицинских организаций путем перечисления благотворительных взносов общественными организациями (добровольными обществен­ными объединениями, ассоциациями, фондами, религиозными организация­ми, партиями, благотворительными организациями, отечественными и зарубежными).

Финансирование происходит путем безвозмездного перечисления денежных средств определенным организаци­ям здравоохранения для целевого использования по назначению, установлен­ному владельцами выделяемых средств.

5. Личные средства граждан - являются значительным субъектом финансирования медицинских органи­заций со стороны населения в лице граждан, заботящихся о собственном здоровье и о здоровье членов семьи, близких людей.

Финансирование происходит путем:

· добровольного страхования здоровья, передавая денежные средства через страховые компании организациям здравоохранения в соответствии со страховым полисом,

· оплаты медицинских услуг , приобре­таемых лекарственных средств и других средств лечения,

· перечисления благотворительных взносов организациям здравоохра­нения.

6. Иные источники, не запрещенные действующим законодательством - организации здравоохранения могут привлекать денежные средства в виде кредитов, ссуд , предоставляемых кредитными учреждениями (банками и другими финансовыми институтами) на определенный срок на возмездной основе, под проценты.

Кроме того, ЛПУ могут пополнять собственные средства.

Источники пополнения собственных средств организаций здравоохранения :

1. отчисления из полученной учреждением прибыли от коммерческой деятельности (разность между доходами от деятельности и затратами на нее),

2. амортизационные отчисления (часть дохода организации, выделяемая на становление износа основных средств).

Следует стремиться, чтобы пополнение собственных средств возмещало их расходование или даже превышал­о его, так как величина собственных средств - важный критерий устойчивос­ти организации, учреждения.

Этому способствуют:

· рациональное использование финансовых ресурсов , при котором собственные средства не только не умень­шаются, но увеличиваются;

· если медицинская организация не получает прямой прибыли от основной деятельности, функционирует как некоммер­ческая организация, она способна наращивать собственные средства путем экономии, снижения расходов труда, материалов, энергии, оборудования за счет рациональной организации лечебного процесса;

· осуществление , наряду с основной деятельностью, финансируемой из внешних источников, дополнительной профильной деятельности , приносящей доходы, способно повышать объем располагае­мых финансовых ресурсов, повышать финансовую устойчивость, увеличивать оплату труда персонала.

Самой большой проблемой здравоохранения в современных условиях является - финансирование. Основной сложностью является не расчет потребности в финансировании, а нахождение средств на существование и умение просуществовать на выделенные средства. В современной России сложилась бюджетно-страховая система финансирования здравоохранения.

К источникам финансирования относятся:

• 1. Средства федерального бюджета и бюджетов субъектов Российской Федерации, местного самоуправления;
• 2. Средства обязательного медицинского страхования (далее ОМС);
• 3. Средства добровольного медицинского страхования (далее ДМС);
• 4. Средства предприятий;
• 5. Средства населения за оказанные медицинские услуги;
• 6. Благотворительная помощь

Источники финансирования учреждений здравоохранения представлены на рисунке 1.

Рисунок 1 - Источники финансирования учреждений здравоохранения

Все источники финансовых средств разделяются и должны регулироваться соответствующими нормативными актами и положениями.

Правительство Российской Федерации, субъекты Федерации, местная администрация определяют порядок формирования и использования денежных средств.

Модель финансовых потоков в здравоохранении можно представить в соответствии с рисунком 2.

Рисунок 2 - Модель финансовых потоков учреждения здравоохранения

Бюджетное финансирование в здравоохранении представляет собой основной источник средств некоммерческой медицинской деятельности, осуществляется государством или иным собственником учреждения здравоохранения на основании сметы расходов. Динамика расходов федерального бюджета на здравоохранение и физическую культуру в 2006 -2008 годах представлена в таблице 1.

Таблица 1 - Динамика расходов федерального бюджета на здравоохранение и физическую культуру за 2006-2008 годы

Для расчетов, приведенных в таблице, использовались показатели валового внутреннего продукта (далее ВВП), который в 2006 году составил 9040,8 млрд рублей, в 2007 году - 10950,0 млрд рублей, а в 2008 году составляет 13050, 0 млрд рублей.

Как видно из таблицы 1.1расходы на здравоохранение в Российской Федерации, выраженные в процентах к валовому внутреннему продукту, очень низкие и в течение трех лет остаются на одном уровне.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует на охрану здоровья населения расходовать не менее 6-6,5 % от валового внутреннего продукта. Развитые страны Западной Европы, Япония расходуют на цели здравоохранения 8-10 % валового внутреннего продукта, а Соединенные Штаты Америки - свыше 13% ВВП. Расходы на здравоохранение в США в несколько раз превышают соответствующие расходы на оборону страны/10/.

Данные приведены в таблице 2.

Таблица 2 - Общие расходы на здравоохранение к ВВП в зарубежных странах в 2007-2009 годах В процентах

Из приведенных данных видно, что общие расходы на здравоохранение в процентах к ВВП в развитых странах и даже в странах с переходной экономикой значительно выше, чем в Российской Федерации.

Проектом Федерального закона «О здравоохранении в Российской Федерации», который был принят в первом чтении еще в 1999 году, предусматриваются расходы на здравоохранении в размере не менее 5% от ВВП. Вероятно, в связи с тем, что нет реальной финансовой базы для исполнения этого закона, он не принят до сих пор, хотя основополагающие законодательные акты в области здравоохранения уже не отражают реалий современной действительности.

Структура расходов на здравоохранение согласно приложения 7 к Федеральному закону «О федеральном бюджете на 2008 год» определена следующим образом, данные представлены в таблице 3

Таблица 3 - Структура расходов на здравоохранение в 2008 году в тысячах рублей

Ход обсуждения и принятия федерального бюджета России на 2008 год показал, что при всей сложности решаемых бюджетной политикой проблем социальная сфера обозначена приоритетной. Подчеркнуты гарантии осуществления запланированных социальных расходов независимо от изменения внешних и внутренних условий формирования доходов бюджета 2008 год.

Государственные расходы федерального бюджета на здравоохранение в 2008 году в приоритетном порядке будут направляться на мероприятия по улучшению репродуктивного здоровья, охрану материнства и детства, снижение уровня управляемых инфекций за счет вакцинации населения, и в первую очередь детей, стабилизацию социально обусловленных заболеваний.

На реализацию государственной политики в здравоохранении направлены федеральные программы: «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера», включающая подпрограммы «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России», «Сахарный диабет», «Вакцинопрофилактика», «Анти- Вич/СПИД», «Дети России», в том числе подпрограмма «Безопасное материнство»; «Комплексные меры противодействия злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту»; «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации». В условиях недостаточного финансирования здравоохранения все большее значение приобретает реализация целевых программ в области охраны здоровья населения. Программно-целевое управление позволяет не только концентрировать ресурсы на приоритетных направлениях, но и осуществлять комплексный подход к решению наиболее актуальных проблем в здравоохранении на основе межотраслевого взаимодействия.

Федеральные программы в области здравоохранения стимулируют участие органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в решении насущных проблем охраны здоровья населения на своих территориях на основе софинансирования или принятия и реализации собственных аналогичных программ. Механизм участия территориальных органов власти в медицинских целевых программах может реализовываться в рамках трехсторонних соглашений между Министерством здравоохранения Российской Федерации, Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования и органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации. В связи с этим можно говорить о стимулирующим характере федеральных целевых программ, способных привлечь дополнительные финансовые и материальные ресурсы для достижения особо значимых целей в области охраны здоровья населения/18/В статье «Федеральный бюджет: итоги и задачи»/19/ министр финансов Российской Федерации А.Л. Кудрин отмечает, что прежде всего бюджет 2008 года характеризует социальная направленность. В 2008 году было проведено финансовое обеспечение дальнейшего повышения зарплат работников здравоохранения, а также переход от единой тарифной сетки к отраслевой системе оплаты труда. В 2007 году средний оклад врача увеличился на 90%, медсестры - на 84%.В 2008 году зарплата медицинских работников увеличилась на 8,2%.

В 2007 году на здравоохранение в федеральном бюджете отводилось 1,6 копеек с 1 рубля, а в бюджетах регионов - 14 копеек. Таким образом, основное бремя социальных расходов ложится на плечи территорий, что обусловливает необходимость формирования полноценной доходной базы бюджетов субъектов Российской Федерации.

Можно сделать вывод о нестабильности выделения ассигнований на здравоохранение и физическую культуру из областного бюджета, вероятно, это связано с тем, что в областном бюджете на 2006 год были предусмотрены дотации и субвенции из федерального бюджета в сумме 5017,2 тысяч рублей, оплата отдельных льгот, установленных законодательством в сумме 56564,0 тысяч рублей, осуществление специальных программ в сумме 36270,0 тысяч рублей. В областном бюджете на 2007 год и на 2008 год эти статьи не предусмотрены.

Несмотря на это, запланированный темп роста расходов на здравоохранение и физическую культуру в 2008 году по сравнению с 2007 году составит 112,6%. Это говорит о том, что областной бюджет на 2008 год за счет отмены льгот и без дотаций из федерального бюджета смог запланировать ассигнования на здравоохранение и физическую культуру за счет собственных источников.

медицинский здоровье финансирование страхование

Сегодня в России имеется три уровня власти: федеральная (центральная) власть, региональная власть (власть субъектов Российской Федерации: 21 республики, 6 краев, 49 областей, 10 автономных округов, автономной области, городов федерального значения - Москвы и Санкт-Петербурга) и местная власть (органы местного самоуправления районов, городов, сел, деревень). После распада СССР одновременно с децентрализацией власти в стране происходила и децентрализация системы здравоохранения.

Система здравоохранения обладает той же структурой, что и власть: имеются федеральное (центральное), региональное (субъектов Российской Федерации) и местное здравоохранение. В соответствии с Конституцией Российской Федерации, к ведению федеральной власти относятся: регулирование и защита прав и свобод человека и гражданина и координация вопросов здравоохранения (совместно с властями субъектов Российской Федерации). Помимо Конституции, основным руководящим документом является закон "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", принятый в 1993 г. В ноябре 1991 г. Министерство здравоохранения СССР было упразднено, на смену ему пришло Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации. По сути, оно просто объединило два прежних министерства - Министерства здравоохранения СССР и РСФСР. В вопросах разделения обязанностей между министерствами существовали определенные разногласия, но в целом их слияние прошло достаточно гладко, поскольку устройством они обладали сходным. Для отрасли здравоохранения характерна многоканальная система финансирования с использованием средств бюджетов всех уровней, средств обязательного медицинского страхования, средств домохозяйств и добровольного медицинского страхования. В итоге, учреждение здравоохранения получает средства из различных источников. Такое многоканальное построение финансирования здравоохранения не обеспечивает должной эффективности использования средств, создает предпосылки для перекрестного финансирования одних и тех же мероприятий, ослабляет контроль целевого использования ресурсов.

Объем, структура ресурсов и механизм их направления и использования не соответствует в достаточной мере потребностям здравоохранения и условиям оказания медицинских услуг. В результате эффективность функционирования здравоохранения невысока. По оценкам экспертов Всемирной организации здравоохранения, порядка 30% финансовых ресурсов используются неэффективно. Кроме того, необходимо отметить, что проблема финансового обеспечения здравоохранения неразрывно связана с неэффективной организацией экономических отношений субъектов системы здравоохранения. Неэффективность сложившейся многоканальной бюджетно-страховой системы финансирования здравоохранения, директивная система планирования, не учитывающая потребность населения в конкретных видах медицинской помощи, и, как следствие, несбалансированность территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, неудовлетворительная структура оказываемой населению медицинской помощи препятствуют эффективности использования ресурсов в отрасли и повышению качества предоставляемой населению медицинской помощи.

В современном мире финансовое обеспечение здравоохранения осуществляется за счет бюджетных источников, средств работодателей, средств населения. Доля каждого из них в общем объеме средств, выделяемых обществом на здравоохранение, предопределяет модель финансирования отрасли. В настоящее время имеются три такие модели. Бюджетно-страховая модель. В рамках ее здравоохранение финансируется из целевых взносов работодателей, работников и бюджетных средств. Это наиболее распространенная модель. Финансирование осуществляется главным образом за счет бюджетных средств.

Предпринимательская модель, в рамках которой финансовое обеспечение осуществляется за счет продаж населению медицинскими учреждениями медицинских услуг и за счет средств фондов добровольного медицинского страхования. До 1991 г. в нашей стране в финансировании здравоохранения действовала бюджетная модель. Главным источником финансовых ресурсов, направляемых на здравоохранение, были бюджетные средства. Доля их в общем объеме средств составляла примерно 85%. Эти средства передавались в основном медицинским учреждениям, подведомственным Министерству здравоохранения. Вторым источником финансовых ресурсов были средства ведомств и подведомственных им предприятий. Доля этих средств составляла примерно 15%. Эти средства передавались ведомственным медицинским учреждениям. Третьим источником финансовых ресурсов были средства населения. Их доля была крайне незначительна, так как население оплачивало лишь зубопротезирование и в небольшом объеме некоторые платные, в основном не жизненно важные медицинские услуги. С введением обязательного медицинского страхования (ОМС) в финансировании здравоохранения в России появились новые источники. Таким образом, источниками финансовых ресурсов стали:

• - бюджетные средства;
• - взносы работодателей на ОМС;
• - средства населения;
• - средства ведомств и предприятий на содержание ведомственных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ).

Система финансового обеспечения здравоохранения, источники и направления их использования представлены в следующей схеме.

Рис. 1

Средства бюджетной системы: расходы на здравоохранение осуществляются из всех звеньев бюджетной системы.

За счет федерального бюджета финансируются крупнейшие медицинские центры, клиники, больницы федерального значения, научные учреждения, ведомственные медицинские учреждения.

Из региональных бюджетов финансируются республиканские, краевые, областные медицинские учреждения, противоэпидемиологические мероприятия и др.

Главным, наиболее весомым источником бюджетного финансирования здравоохранения являются местные бюджеты. По каналам этих бюджетов финансируется массовая сеть лечебно-профилактических учреждений -- больниц, поликлиник, амбулаторий и т.д. Именно от состояния доходной базы местных бюджетов зависит уровень финансового обеспечения и состояния медицинского обслуживания населения.

Бюджетные средства являются наиболее крупным источником финансирования здравоохранения. Они в значительной мере обеспечивают выполнение гарантий государства на получение населением бесплатной медицинской помощи. Эти гарантии зафиксированы в статье 41 Конституции РФ, где записано, что "медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно".

Для обеспечения этих гарантий и обязательств государства по медицинскому обслуживанию населения постановлением Правительства РФ была утверждена "Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью на 2008 год". В этой Программе был сохранен перечень видов медицинской помощи, сложившийся в советское время. Кроме того, были установлены показатели размеров медицинских услуг, которые должны финансироваться государством. Например, в расчете на 1000 человек число вызовов скорой помощи было установлено 318; число койко-дней в больницах -- 2812,5, число врачебных посещений в поликлиниках -- 9198 и т.д. Таким образом, в Программе была определена сумма требуемых здравоохранению финансовых ресурсов для покрытия затрат, связанных с предоставлением бесплатной медицинской помощи. Исходя из медицинской ситуации и экономических возможностей в Программу ежегодно могут вноситься коррективы.

Условия и порядок оказания бесплатной медицинской помощи определяется Министерством здравоохранения и социальной защиты РФ по согласованию с ФФОМС.

Базовая программа государственных гарантий включает в себя:

• - перечень видов медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно в рамках Программы государственных гарантий;
• - базовую программу ОМС;
• - нормативные показатели объема медицинской помощи, оказываемой населению бесплатно в рамках Программы государственных гарантий;
• - подушевой норматив, используемый для финансирования здравоохранения с целью покрытия всех затрат, связанных с оказанием бесплатной медицинской помощи в соответствии с гарантированными нормативными показателями ее объема.

Финансирование Программы государственных гарантий осуществляется из следующих источников:

• - средств бюджетов здравоохранения всех уровней;
• - средств фондов ОМС;
• - других источников поступления средств в здравоохранение.

Нормативные показатели объемов медицинской помощи, оказываемой населению бесплатно в рамках Программы государственных гарантий, используются в качестве основы для формирования расходной части федерального, региональных и местных бюджетов здравоохранения, а также ФФОМ и ТФОМС.

Используя базовую программу государственных гарантий, региональные органы управления создают и затем утверждают территориальные Программы государственных гарантий.

Территориальные программы госгарантий могут включать дополнительные виды и объемы бесплатной медицинской помощи, которые должны финансироваться субъектами Российской Федерации за свой счет и с учетом своих финансовых ресурсов.

Ежегодные соглашения между Министерством здравоохранения и социальной защиты РФ, ФФОМС и региональными органами управления используются в качестве механизма выравнивания условий финансирования вышеназванных программ.

Министерство здравоохранения и социальной защиты РФ и ФФОМС, по согласованию с Министерством финансов РФ, разработали и утвердили "Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью".

В рамках Программы государственных гарантий разрабатываются подушевые нормативы финансирования здравоохранения (сокращенно -- подушевой норматив), которые определяются как показатели затрат, рассчитываемые на одного человека и используемые для того, чтобы показать распределение финансовых ресурсов здравоохранения, полученных из всех источников, необходимых для финансирования расходов на оказание бесплатной медицинской помощи населению.

В рамках территориальных программ государственных гарантий органы управления субъектов Российской Федерации формируют подушевые нормативы, принимая во внимание нормативы стоимости всех видов бесплатной медицинской помощи, рассчитанные ими в соответствии с федеральными методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью.

На основе приведенных выше показателей региональные органы управления ежегодно формируют территориальные программы государственных гарантий, в которых имеются следующие разделы:

• - перечень видов и объемов бесплатной медицинской помощи, предоставляемой населению в рамках Программы государственных гарантий и финансируемой за счет средств бюджетов здравоохранения всех уровней,
• - перечень видов и объемов бесплатной медицинской помощи, предоставляемой населению в рамках Программы государственных гарантий и финансируемой за счет средств бюджетов ОМС,
• - перечень лечебно-профилактических учреждений, финансируемых за счет средств бюджета здравоохранения,
• - перечень лечебно-профилактических учреждений, финансируемых за счет средств фондов ОМС,
• - рассчитанный итоговый объем медицинских услуг, оказываемых в рамках территориальной программы государственных гарантий, и итоговая стоимость программы (так называемый госзаказ),
• - виды и объем бесплатной медицинской помощи, предоставляемой муниципальными лечебно-профилактическими учреждениями и финансируемой за счет средств бюджета здравоохранения и фондов ОМС и в рамках муниципальной части территориальной Программы государственных гарантий (так называемый муниципальный заказ),
• - план реализации государственного и муниципального заказов,
• - перечень наиболее важных лекарственных средств, предметов медицинского назначения и материалов, используемых в рамках Программы государственных гарантий,
• - условия и порядок оказания бесплатной медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации.

Итоговая стоимость утвержденной территориальной программы государственных гарантий, включая территориальную программу ОМС.

Средства населения являются вторым по размеру источником финансирования здравоохранения.

Средства ведомств и предприятий -- это третий существенный источник ассигнований, направляемых в здравоохранение. В настоящее время ведомствам и предприятиям принадлежит около 15% всех амбулаторных учреждений и 6% больниц, в которых находится 6% коечного фонда страны и работает 10% медицинских работников.

Ведомственные медицинские учреждения финансируются за счет двух источников.

Во-первых, это средства федерального бюджета. Во-вторых, многие государственные и негосударственные предприятия и организации имеют свои медицинские учреждения, финансируемые за счет средств этих предприятий. Кроме того, значительный объем средств направляется коммерческими организациями государственным медицинским учреждениям за предоставляемые ими платные медицинские услуги.

В целом расходы ведомств и предприятий на здравоохранение превышают 3 млрд. руб. в год.

Бюджетная система РФ состоит из бюджетов трех уровней:

первый уровень – федеральный бюджет и бюджеты государственных внебюджетных фондов;

второй уровень – бюджеты субъектов РФ и бюджеты территориальных внебюджетных фондов;

третий уровень – местные бюджеты.

В соответствии с бюджетной классификацией в федеральном бюджете, бюджетов субъектов РФ и местных бюджетах имеются разделы «Здравоохранение и физическая культура».

Бюджеты здравоохранения на всех уровнях формируются с учетом необходимости достижения минимальных государственных социальных стандартов в области охраны здоровья населения, представленных в Программе, на основе нормативов финансовых затрат на предоставление государственных или муниципальных медицинских услуг, а также в соответствии с другими нормами, установленными законодательством РФ, субъектов РФ, правовыми актами органов местного самоуправления.

В Программе госгарантий выделены виды медицинской помощи, предоставляемой населению за счет бюджетов всех уровней:

а) федерального бюджета – медицинская помощь, оказываемая в федеральных медицинских учреждениях, в том числе дорогостоящие виды медицинской помощи, перечень которых утверждается Министерством здравоохранения РФ;

б) бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований – скорая медицинская помощь, амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь при социально значимых заболеваниях.

За счет средств бюджетов всех уровней осуществляются льготное лекарственное обеспечение и протезирование, а также финансирование медицинской помощи, оказываемой фельдшерско-акушерскими пунктами, хосписами, больница­ми сестринского ухода, лепрозориями, трахоматозными дис­пансерами, центрами по борьбе с синдромом приобретен­ного иммунодефицита, центрами медицинской профилакти­ки, врачебно-физкультурными диспансерами, отделениями и центрами профпатологии, детскими и специализирован­ными санаториями, домами ребенка, бюро судебно-медицинской экспертизы и патологоанатомической экспертизы, центрами экстренной медицинской помощи, станциями, от­делениями, кабинетами переливания крови, санитарной авиа­цией.

В соответствии с действующим законодательством опла­та взносов на ОМС неработающего населения происходит за счет местных бюджетов и бюджетов субъектов РФ.

Федеральный бюджет и бюджет федерального фонда ОМС разрабатываются и утверждаются в форме федераль­ных законов, бюджеты субъектов РФ и бюджеты территори­альных фондов ОМС разрабатываются и утверждаются в форме законов субъектов РФ, местные бюджеты разраба­тываются и утверждаются в форме правовых актов предста­вительных органов местного самоуправления либо в поряд­ке, установленном уставами муниципальных образований. Годовой бюджет составляется на один финансовый год, ко­торый соответствует календарному году и длится с 1 января по 31 декабря.

В соответствии со статьей 161 Бюджетного кодекса РФ ЛПУ, созданные органами государственной власти и местного са­моуправления для осуществления функций некоммерческо­го характера, финансируемые из соответствующего бюдже­та и фонда ОМС, относятся к бюджетным организациям. На основе прогнозируемых объемов предоставления медицин­ских услуг и установленных нормативов финансовых затрат на их предоставление, а также с учетом исполнения сметы доходов и расходов отчетного периода ЛПУ составляет и пред­ставляет бюджетную заявку на очередной финансовый год, которая подается на утверждение вышестоящему распоря­дителю бюджетных средств.

В смете доходов и расходов ЛПУ должны быть отражены все доходы, получаемые как из бюджета и фондов ОМС, так и от осуществления предпринимательской деятельности, в том числе доходы от оказания платных услуг.

Получатели бюджетных средств имеют право на:

1. своевременное получение и использование бюджетных средств в соответствии с утвержденным бюджетной роспи­сью размером с учетом сокращения и индексации;

2. своевременное доведение уведомлений о бюджетных ас­сигнованиях и лимитах бюджетных обязательств;

3. компенсацию в размере недофинансирования.

Получатели бюджетных средств обязаны:

1. своевременно подавать бюджетные заявки или иные до­кументы, подтверждающие право на получение бюджетных средств;

2. эффективно использовать бюджетные средства в соответ­ствии с их целевым назначением;

3. своевременно и в полном объеме возвращать бюджет­ные средства, предоставленные на возвратной основе;

4. своевременно представлять отчет и иные сведения об использовании бюджетных средств.

Предоставление бюджетных средств на здравоохранение осуществляется в следующих формах:

· ассигнований на содержание ЛПУ;

· трансфертов населению для финансирования льготного лекарственного обеспечения, протезирования, других соци­альных выплат и компенсаций в области охраны здоровья населения, установленных законодательством РФ, законода­тельством субъектов РФ, правовыми актами органов мест­ного самоуправления;

· платежей на ОМС неработающего населения.

Проекты бюджетов фондов ОМС составляются органами управления указанных фондов и представляются органами исполнительной власти на рассмотрение законодательных (представительных) органов в составе документов и матери­алов, представляемых одновременно с проектами соответ­ствующих бюджетов на очередной финансовый год.

Бюджеты фондов ОМС рассматриваются и утверждают­ся законодательными (представительными) органами власти в форме федеральных законов и законов субъектов РФ, как правило, одновременно с принятием федерального бюджета и бюджетов субъектов РФ на очередной финансовый год.

В связи с введением в действие части второй Налогового кодекса изменился порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе ОМС.

Финансовые средства Федерального фонда ОМС образу­ются за счет:

Финансовые средства территориальных фондов ОМС образуются за счет:

Части единого социального налога по ставкам, установ­ленным законодательством РФ;

Части единого налога на вмененный доход для опреде­ленных видов деятельности в установленном законодатель­ством размере;

Страховых взносов на ОМС неработающего населения, уплачиваемых органами исполнительной власти субъектов РФ, местного самоуправления с учетом территориальных программ ОМС в пределах средств, предусмотренных в со­ответствующих бюджетах на здравоохранение;

Иных поступлений, предусмотренных законодательством РФ.

В настоящее время в составе единого социального налога платежи в федеральный фонд ОМС составляют 0,2% и в тер­риториальные фонды ОМС 3,4% от фонда оплаты труда. С 1 января 2001 года сбор и контроль за поступлением обязатель­ных платежей в фонды ОМС осуществляется Министерством по налогам и сборам РФ.

Расходование средств Федерального и территориальных фондов ОМС осуществляется в соответствии с их бюджета­ми, утвержденными соответственно федеральным законом и законами субъектов РФ.

Органы исполнительной власти субъектов РФ и местного самоуправления перечисляют средства на ОМС неработаю­щего населения в объемах, гарантирующих предоставление медицинских услуг указанной категории граждан в рамках территориальной программы ОМС, являющейся составной частью Программы.

В случае недостаточности указанных средств при фор­мировании бюджетов территорий на предстоящий финансо­вый год предусматривается целевая дотация из бюджета вы­шестоящих органов исполнительной власти.

Территориальные фонды ОМС осуществляют:

Финансирование страховых медицинских организаций (СМО) по дифференцированным среднедушевым нормати­вам для оплаты медицинской помощи в рамках территори­альной программы ОМС;

Финансирование мероприятий по здравоохранению в рамках региональных целевых программ;

Формирование нормированного страхового запаса, предназначенного для обеспечения финансовой устойчиво­сти системы ОМС на территории субъекта РФ;

Формирование средств, предназначенных на обеспече­ние им управленческих функций по нормативу, устанавли­ваемому исполнительным директором по согласованию с правлением территориального фонда в процентах к размеру всех поступивших средств.

Процесс планирования и согласования объемов и видов медицинской помощи способствует выявлению нерациональ­ного использования финансовых и материальных ресурсов, развитию стационарозамещающих и ресурсосберегающих технологий. Финансирование здравоохранения в перспекти­ве должно осуществляться на основе научного обоснования потребности населения территории в медицинской помощи, исходя из особенностей демографического состава, уровней и структуры заболеваемости населения, а не необходимости содержания сложившейся сети ЛПУ.

В соответствии с Программой социально-экономического развития РФ на среднесрочную перспективу (2002 - 2004 гг.), утвержденной распоряжением Правительства РФ от 10.07.2001 №910-р, реформирование финансового механизма здравоох­ранения будет связано с формированием системы обязатель­ного медико-социального страхования (ОМСС). Планируется реорганизовать существующие Федеральный и территориаль­ные фонды ОМС и Фонд социального страхования РФ в еди­ный Федеральный фонд ОМСС. Новая организационная струк­тура позволит повысить уровень централизации средств госу­дарственного социального страхования, а законодательное ре­шение проблемы размеров и порядка оплаты страховых взно­сов на ОМСС неработающего населения за счет бюджетных средств решить задачу полного финансирования обязательств ОМСС на всей территории страны.

Переход на подушевой принцип финансирования изме­нит экономические условия деятельности органов управле­ния здравоохранением, ослабит их заинтересованность в под­держании всех подведомственных им ЛПУ и создаст предпо­сылки для ориентации на конечные показатели здоровья на­селения и поиск эффективных вариантов использования име­ющихся ресурсов. Появится возможность широкого манев­рирования кадровыми, материальными и финансовыми ре­сурсами, а также применения более рациональных форм организации медицинской помощи без риска уменьшения общей суммы финансирования.

Контрольные вопросы.

1. Определение финансовой системы здравоохранения.

2. Что должна обеспечивать система финансирования здравоохранения?

3. Основные источники финансирования здравоохранения.

4. Что является основой формирования бюджета здравоохранения в РФ?

5. Бюджетная классификация по уровням ассигнования.

6. Виды медицинской помощи, предоставляемые населению в зависимости от бюджетных уровней.

7. Составление и предоставление бюджетной заявки ЛПУ на очередной финансовый год.

8. Права и обязанности получателей бюджетных средств.

9. Формы бюджетных средств на здравоохранение.

10. Составление, рассмотрение и утверждение бюджетных фондов ОМС.

11. Формирование финансовых средств ФФОМС и ТФОМС.

12. Что финансируется ТФОМС?

13. Каким должно стать финансирование здравоохранения РФ в перспективе?

Глава 4: Основные принципы организации здравоохранения.

Политика в области охраны здоровья населения.

Каковы составляющие хорошей системы здравоохранения? Что делает систему здравоохранения справедливой? Как мы определяем, работает ли система здравоохранения так хорошо, как она могла работать? Естественно, что ответы зависят от точки зрения отвечающего. Но из какого стандарта мы бы не исходили, очевидно, что в ряде стран системы здравоохранения работают хорошо, а в других плохо. Это связано не только с различиями в доходах или расходах, так как показатели результативности могут быть весьма различными, даже в странах с сопоставимыми уровнями расходов на здравоохранение. Различие между хорошо работающей системой здравоохранения и той, которая не оправдывает ожиданий, может измеряться показателями смертности, инвалидности, заболеваемости, унижения и отчаяния. И если те, кто отвечает за принятие решений, будут действовать на основе показателей результативности, им необходимо располагать четкими пониманием основных функций, которые ложатся на систему здравоохранения.

Сегодня и каждый день жизнь большого числа людей находится в руках системы здравоохранения. С момента благополучных родов здорового ребенка и до момента оказания достойной помощи слабым пожилым людям системы здравоохранения несут на себе жизненно важную непрерывную ответственность перед людьми на протяжении всей их жизни.

Эти системы чрезвычайно важны для здорового развития, как отдельных лиц, семей, так и общества в целом. Действия в интересах здоровья – это любой вид помощи: будь то индивидуальная помощь или услуги в сфере общественного здравоохранения, главная задача которых заключается в сохранении и улучшении здоровья. Этот вывод корреспондируется с принятым определением здравоохранения как системы «социально-экономических и медицинских мероприятий, имеющих цель сохранить и повысить уровень здоровья каждого отдельного человека и населения в целом» (БМЭ, 3 изд., т. 8, с. 347).

История развития здравоохранения, как и медицины в целом, указывает на то, что это развитие происходило в соответствии с определенными предпосылками, исходными позициями, характерными для каждого исторического периода – определенными теоретическими и организационными принципами, которые складывались в процессе формирования экономических, политических, административных и прочих структур общества и его систем здравоохранения.

Одним из определяющих принципов современного здравоохранения является сохранение здоровья здоровых, что позволяет придать приоритет государственной и общественной деятельности в области профилактики заболеваний. Так, еще на первом съезде медико-санитарных отделов в июне 1918 года были обсуждены и приняты принципы здравоохранения советской республики: государственный характер, плановое развитие, единство, санитарная самодеятельность населения – его активное участие в здравоохранении, прежде всего, – профилактическое направление. Именно такие «основные принципы» считались теоретическим и организационным базисом – своего рода вектором развития здравоохранения в советский период. Как показал опыт, они имеют прямое отношение не только к здравоохранению в нашей стране, но и во многом – к здравоохранению любой страны – к развитию национального здравоохранения. Это подтвердило коллективное решение Всемирной Ассамблеи здравоохранения ВОЗ на ее 23 сессии в 1970 году. На этой ассамблее, по инициативе делегации нашей страны была принята резолюция (ВАЗ, 23, 61), обобщающая опыт здравоохранения в СССР и ряде других стран – «Основные принципы развития национального здравоохранения». До сих пор эта резолюция рассматривается как один из ведущих, стратегических документов ВОЗ. Так, в V Общей программе ВОЗ на 1973-1977 гг., со ссылкой на резолюцию ВАЗ, 23, 61, подчеркивалось: «Всемирный опыт показывает, что имеется ряд основных принципов, соблюдение которых обеспечивает оптимальное развитие национальных систем здравоохранения».

Действительно, становление и развитие здравоохранения в любой стране, если ее правительство, общественные структуры берут на себя ответственность за реализацию социальной политики в области здравоохранения, использует названные и другие основные принципы охраны здоровья населения. В этом случае главными исходными позициями (принципами) становятся государственная, общественная ответственность за охрану и укрепление здоровья, профилактическая направленность, участие населения в здравоохранении.

Вместе с тем, в связи с коренными социально-экономическими и политическими переменами, созданием рыночной экономики и прочего в жизни нашего общества, сегодня нужно видеть и новые процессы, новые принципы, которые не отменяют, а дополняют и реформируют прежние. Однако следует заметить, что важнейшим практическим вопросом при всех переменах продолжают оставаться государственные гарантии в охране здоровья граждан. Государственные гарантии в области охраны здоровья населения в современных условиях по характеру патологии носят не столько медицинский, сколько социальный и политический характер. Государство обязано предоставлять гарантии в отношении охраны здоровья своим гражданам независимо от формы организации медицинской помощи или финансирования здравоохранения. Важным шагом в осуществлении целенаправленной политики развития и реформирования здравоохранения стала одобренная в 1997 году Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации. В ней отмечено, что система здравоохранения РФ должна сохранять в новых условиях основные характеристики: 1) нацеленность на сохранение и улучшение здоровья многонационального народа России; 2) обеспечение всеобщности, социальной справедливости и доступности медицинской помощи при реализации законных прав граждан в сфере здравоохранения вне зависимости от их социального статуса, уровня дохода и места жительства.

Целью реализации Концепции должно являться сокращение прямых и косвенных потерь общества за счет снижения заболеваемости и смертности населения РФ.

Данная цель будет достигнута при решении следующих задач: 1) увеличение объема мероприятий медицинской профилактики; 2) восстановления утраченного здоровья в более короткие сроки путем предоставления населению качественной и общедоступной медицинской помощи; 3) повышение эффективности использования ресурсов в здравоохранении.

Принципы реализации Концепции заключаются в профилактической направленности, единстве медицинской науки и практики здравоохранения, экономической эффективности функционирования учреждений здравоохранения, участии населения в решении вопросов охраны здоровья. Основные направления в совершенствовании организации медицинской помощи ориентированы на перенос объемов помощи из дорогостоящего стационарного сектора в амбулаторный, развитие первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) на базе врачебных практик с целью повышения эффективности системы здравоохранения. Особая роль отводится развитию института врача общей (семейной) практики. В поликлиниках при этом должна развиваться консультативно-диагностическая служба со специализированными лабораториями и диагностическим оборудованием. На их базе могут быть развернуты отделения реабилитации и терапии, службы ухода, дневные стационары, центры амбулаторной хирургии и медико-социальной помощи. Такая организация будет способствовать повышению качества медицинской помощи. В конечном итоге будет построена модель, наиболее полно отвечающая потребности населения и требованиям медицинской и экономической эффективности.

Стационарная помощь также нуждается в серьезной реорганизации, для чего нужна разработка соответствующей правовой базы и соответствующих федеральных, региональных и муниципальных программ. Это должно быть достигнуто путем снижения необоснованной госпитализации, а также сокращения длительности госпитального этапа за счет структурной реорганизации стационаров по степени интенсивности лечебно-диагностического процесса с одновременным расширением объемов медицинской помощи в стационарах дневного или краткосрочного пребывания и внедрения стационарзамещающих технологий. При осуществлении реструктуризации больниц следует предусматривать распределение коечной мощности в зависимости от интенсивности лечебно-диагностического процесса: 1) интенсивного лечения – до 15%; 2) восстановительного лечения – до 50%; 3) длительного лечения больных хроническими заболеваниями – до 20%; 4) медико-социальной помощи – до 15%.

Немаловажная роль отводится в Концепции развитию медицинской науки, основными задачами которой являются: 1) формирование долговременной стратегии сохранения и укрепления здоровья населения, разработка научных основ борьбы с наиболее распространенными заболеваниями; 2) получение на основе фундаментальных исследований новых и углубление имеющихся знаний о структуре и функциях здорового и больного организма человека, его жизнедеятельности и адаптации к условиях окружающей, в том числе социальной, среды; 3) разработка новых медицинских технологий профилактики, диагностики и лечения болезней, восстановления утраченного здоровья, увеличения продолжительности активного периода жизни человека; 4) разработка новых схем организации медицинской помощи и управления здравоохранением; 5) создание банка данных современных медицинских технологий.

Решение этих задач возможно путем разграничения функций заказчика научных исследований и их исполнителя. Такой подход приведет к исключению дублирования исследований, распыления средств на мелкие и малозначимые разработки и сосредоточению средств на научных темах, способных принести ощутимую теоретическую и практическую пользу. На Российскую Академию медицинских наук возложены функции определения и разработки важнейших направлений фундаментальных и прикладных медицинских научных исследований, их организации и координации, подготовки высококвалифицированных научных кадров.

Министерство здравоохранения РФ определяет приоритеты на научные разработки прикладного характера. Оно является государственным заказчиком федеральных и отраслевых программ в области здравоохранения и координирует все федеральные программы, касающиеся охраны здоровья населения и научного обеспечения государственного санитарно-эпидемического надзора. Министерство здравоохранения РФ и РАМН совместно в рамках Бюро межведомственных научных советов осуществляют комплексную экспертизу федеральных и отраслевых научных программ, представляют свои рекомендации Правительству РФ по внедрению и эффективному использованию в практике достижений медицинской науки.

Вопросы кадровой политики должны решаться с учетом изменений, происходящих во всех сферах здравоохранения. Одним из условий более точного определения уровня профессиональной подготовки специалистов в условиях единого образовательного пространства должно стать совершенствование системы итоговой государственной аттестации выпускников медицинских и фармацевтических образовательных учреждений, а также сертификация специалистов отрасли, введение трехуровневой системы подготовки. Необходимо расширить объемы подготовки врачей общей практики.

Основным направлением реализации государственной политики в области лекарственной помощи гражданам является гарантированное лекарственное, в том числе льготное, обеспечение амбулаторной и стационарной медицинской помощью в объеме и на условиях федеральной и территориальных программ государственных гарантий.

Определяющим уровнем системы управления здравоохранением страны является законодательный, состоящий из федерального и регионального законодательств, представляющих единую согласованную систему, построенную на единых принципах, заданных Конституцией РФ. Задачи законотворческой деятельности состоят в дальнейшем развитии конституционных принципов обеспечения прав граждан на медицинскую помощь и охрану здоровья, совершенствовании действующего законодательства в области здравоохранения. Законодательство в здравоохранении имеет целью: 1) государственное строительство; 2) обеспечение гарантий прав граждан на федеральном, субъекта Федерации и муниципальном уровнях; 3) обеспечение решения актуальных проблем медицинской помощи и профилактики заболеваний.

Важнейшими элементами проведения государственной политики в области здравоохранения РФ продолжают оставаться государственные гарантии в отношении охраны здоровья своих граждан независимо от формы организации медицинской помощи или финансирования здравоохранения. В Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ отмечено, что оказание медицинской помощи населению проводится в рамках государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью.

Программа государственных гарантий, утвержденная Правительством РФ, представляет собой комплекс нормативных документов, определяющих перечень заболеваний, видов, объемов, условий предоставления и финансирования медицинской помощи, оказываемой населению бесплатно, за счет средств бюджетов всех уровней, средств обязательного медицинского страхования и других поступлений. В рамках программы государственных гарантий гражданам РФ бесплатно предоставляются скорая медицинская помощь, амбулаторно-поликлиническая помощь, включая профилактическую и стационарную.

Главным направлением совершенствования системы управления, отмеченным в Концепции, становится обеспечение ее целостности за счет единых для здравоохранения РФ систем планирования, нормирования, стандартизации, лицензирования, сертификации, единой технологической, технической и кадровой политики. Важнейшим элементом проведения государственной и муниципальной политики в области здравоохранения является единая система стратегического и текущего планирования, обеспечивающая рациональную организацию здравоохранения в современных социально-экономических условиях. Для обеспечения целостности системы планирования здравоохранения необходимо, чтобы каждый субъект РФ принимал план развития здравоохранения с учетом целей социально-экономического развития региона, контрольных цифр федеральных планов и программ, анализа состояния здоровья населения регионов, имеющихся ресурсов здравоохранения и оценки эффективности их использования. В этой связи, положительное влияние на обеспечение целостности здравоохранения на уровне субъектов РФ должна оказать система обязательного медицинского страхования как интегрированная система финансирования медицинской помощи в рамках государственных гарантий.

План развития здравоохранения устанавливает перед здравоохранением субъекта Федерации задачи, обеспечивающие достижение социально-экономических целей развития региона. В этом плане должны быть определены (как по основным службам здравоохранения, так и для муниципальных образований): 1) показатели здоровья населения, в достижение которых должна внести вклад система здравоохранения как часть системы охраны здоровья; 2) плановый объем финансовых ресурсов, выделяемых здравоохранению, общие принципы финансирования и показатели эффективности деятельности отрасли; 3) принципы совершенствования системы управления здравоохранением; 4) основные направления профилактической деятельности.

Подводя итоги всему сказанному, можно утверждать, что политика в области охраны здоровья населения в РФ определяется следующими основными принципами:

1) ответственность общества и государства за охрану и укрепление здоровья населения, создание общественной системы, интегрирующей деятельность учреждений и организаций всех форм собственности, всех форм и структур (государственных, муниципальных, частных, страховых и др.), гарантирующей охрану и укрепление здоровья населения;

2) обеспечение со стороны государства и общества всех граждан общедоступной, квалифицированной медицинской помощью, бесплатной по ее основным видам;

3) сохранение и развитие социально-профилактического направления охраны и укрепления здравоохранения на основе санитарно-гигиенических, противоэпидемических, общественных и индивидуальных мер формирования здорового образа жизни, охраны и воспроизводства здоровья здоровых – санологии (валеологии);

4) личная (персональная) ответственность за свое здоровье и здоровье окружающих;

5) интеграция охраны здоровья в комплексе мер (программ) по защите, охране окружающей среды, экологической, демографической, ресурсосберегательной и ресурсоохранной политике;

6) сохранение и развитие планирования (программирования) в соответствии с целями (целевое планирование) и задачами развития общества и государства, стратегии здравоохранения как отрасли государства и функции общества на основе междисциплинарного подхода;

7) интеграция науки и практики здравоохранения. Использование достижений науки в практике здравоохранения;

8) развитие медицинской самодеятельности – участия населения в охране здоровья;

9) охрана и улучшение здоровья как интеграционная задача, глобальная проблема, сфера международного сотрудничества;

10) гуманизм медицинской профессии, соблюдение норм и правил врачебной этики и медицинской деонтологии.

Следуя этим принципам, есть вполне реальная возможность привести к поступательному и стабильному развитию национального здравоохранения в ближайшие 10-20 лет, то есть к 2010-2020 году.

Контрольные вопросы.

1. Здравоохранение, как система мероприятий по сохранению, укреплению и восстановлению здоровья населения.

2. «Основные принципы развития национального здравоохранения» - как один из ведущих стратегических документов ВОЗ.

3. Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в РФ – целенаправленная политика развития и реформирования здравоохранения.

4. Цель и задачи реализации концепции.

5. Принципы и основные направления реализации концепции.

6. Основные задачи развития медицинской науки отраженные в концепции.

7. Законодательная база здравоохранения.

8. Основы политики отечественного здравоохранения.

9. Совершенствование системы управления государственной и муниципальной политики в области здравоохранения.

Глава 5: Основные направления реформы и тенденции развития

Здравоохранения в РФ.

История развития системы охраны здоровья в советский период связана с формированием в бывшем Советском Союзе и других социалистических странах новой, не имеющих прежде аналогов в мировой практике модели государственного здравоохранения. Но, как известно, при этой модели практически полностью отсутствует рынок медицинских услуг, и государство выступает в качестве монопольного заказчика всех основных здравоохранительных мероприятий. Стопроцентный государственный заказ в деятельности ЛПУ лежит в основе специфической формы взаимодействия между спросом и предложением, присущей только этой модели. Практически спрос на услуги определяется и ограничивается тем объемом предложения, которое заказывает и обеспечивает государство. С точки зрения рыночного подхода основными недостатками такой системы является то, что созданная в начале тридцатых годов 20-го столетия отечественная модель государственного здравоохранения была построена на тех же принципах, что и сталинская программа индустриализации промышленности и коллективизации сельского хозяйства. Она носила выраженный мобилизационный характер, ориентированный на функционирование в особых условиях и условиях войны. И такой механизм не может быть основой модели медицинского обслуживания в демократическом рыночном государстве, где вся система власти построена на диктатуре Закона, а не на диктатуре органов государственного управления.

В новых условиях главным фактором, обеспечивающим интеграцию системы охраны здоровья в рыночную экономику, создание условий для многоукладности здравоохранения, является безусловный отход от политики несбалансированной опеки государства в этой области, что требует необходимости реформы устаревшей и не эффективной системы советского здравоохранения.

Определение реформы.

Несмотря на широкое использование термина «реформа», нет сколько-нибудь целостного и общепризнанного определения того, что представляет собой реформа сектора здравоохранения. Тем не менее, необходимо принять во внимание то, что единственная цель любого реформирования – сбалансировать систему и сделать её адекватной изменившимся условиям внешней среды.

Учитывая это, Касселье (1995) определяет реформу сектора здравоохранения как деятельность, связанную с изменением политики и институтов здравоохранения, через которые она производится. Анализируя различные аспекты этого процесса, можно утверждать (Берман, 1995), что для того, чтобы реформа состоялась, изменения должны быть направлены на достижение целого ряда политических целей. Что касается продолжительности процесса, то реформа должна представлять собой ряд последовательных долгосрочных изменений, а не единовременное событие.

Поскольку подходы к реформе, а также число и набор мероприятий, включаемых в пакет «реформ», в значительной степени различны по странам, то реформы, как правило, обсуждаются и принимаются не как единое целое, а как пакет различных мер, каждая из которых заслуживает самостоятельной оценки. Тем не менее, в целом, для характеристики конкретных реформ сектора здравоохранения характерны ключевые элементы системы, их определения:

Ключевые элементы реформы системы здравоохранения (ВОЗ, 2000)

1. Структурные преобразования вместо поэтапных или эволюционных изменений.

2. Изменение целей политики в области здравоохранения с последующими институциональными изменениями вместо одной лишь постановки новых задач.

3. Целенаправленные, а не случайные изменения

4. Последовательные и долгосрочные, а не единовременные изменения

5. Политический процесс сверху донизу под руководством национальных, региональных и местных органов государственной власти.

1. Разнообразие принимаемых мер.

2. Определение специфических характеристик систем здравоохранения в различных странах.

Вопрос необходимости проведения реформ

Важную роль в этой области играют две большие группы факторов.

Первая обусловлена тем, что различные силы, действующие извне сектора здравоохранения, влияют на базовую структуру, в рамках которой вырабатывается политика в области здравоохранения. Во многих случаях реформы здравоохранения являются не изолированным явлением, а составной частью более широких структурных усилий по реформированию в области социального обеспечения и в других социальных сферах.

Вторая группа факторов связана с существующими проблемами, касающимися состояния здоровья населения и сектора здравоохранения. К ним относятся специфические угрозы для здоровья населения страны, их последствия для моделей медицинского обслуживания, востребованных обществом, обострение трудностей с финансированием здравоохранения, а также ряд организационных и структурных проблем.

Основополагающие факторы реформы здравоохранения.

Структуру и способность системы здравоохранения к будущим преобразованиям отражают множество внешних факторов: социальные нормы и ценности напрямую влияют на основополагающие принципы системы, а также на стремление к проведению реформ. Уровень экономического развития станы влияет на объем ресурсов, имеющихся в наличии для целей медицинского обслуживания. Также межсекторальные факторы, как жилой фонд, социальное страхование, питание и загрязнение окружающей среды также имеют немаловажное значение. Роль образования, в частности численно хорошо подготовленных управленцев, степень внедрения и уровень качества информационных систем тоже влияют на способность системы здравоохранения к серьезной и долгосрочной реформе. Эти внешние факторы подразделяются и рассматриваются по трем направлениям реформирования здравоохранения:

1. Определение роли ценностей;

2. Реальная роль макроэкономики;

3. Социально-демографические факторы.

51234 0

В настоящее время в системе здравоохранения Российской Федерации действуют две экономические формы оказания гражданам медицинской помощи. Первая — бесплатная, за счет средств бюджетов всех уровней, обязательного медицинского страхования и других поступлений. Вторая — платная, за счет средств граждан, предприятий и других источников.

В соответствии с Конституцией РФ (ст. 41 п. 1), в Российской Федерации медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Следует также подчеркнуть, что в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказываются платные услуги, составляющие (по экспертным оценкам) около 30% всего объема медицинской помощи. Последние годы отмечается лавинообразный, неуправляемый рост платных услуг, которые стали частично замещать медицинскую помощь, предусмотренную программой государственных гарантий.

Для обеспечения конституционных прав граждан в получении бесплатной медицинской помощи в условиях социального и имущественного расслоения общества, роста социально обусловленных болезней (алкоголизма, наркоманий, туберкулеза, заболеваний, передающихся половым путем, ВИЧ-инфекции и др.), в Российской Федерации, начиная с 1998 г., ежегодно принимается Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.

Кроме того, согласно той же Конституции РФ (ст. 41 п. 2), в Российской Федерации принимаются меры и для развития частной системы здравоохранения, в которой медицинская помощь оказывается на платной основе.

В связи с этим закономерно встает принципиально важный вопрос об оптимальном соотношении платной и бесплатной медицинской помощи в здравоохранении в контексте реализации конституционных прав граждан.

Безусловно, соотношение объемов платной и бесплатной медицинской помощи имеет не только политическое значение, но и, прежде всего, характеризует уровень социально-экономического развития общества. Анализ состояния здравоохранения развитых стран позволяет утверждать, что для государств с социально ориентированной экономикой объем бесплатной медицинской помощи населению должен быть не менее 90—95%, а соответственно платные услуги не должны превышать 5-10% общего объема медицинской помощи, причем платные медицинские услуги населению должны осуществляться не взамен, а сверх программы государственных гарантий.

Основные источники, которые обеспечивают финансирование организаций здравоохранения при оказании медицинской помощи населению на бесплатной и платной основе, представлены на рис. 6.1. Эти источники имеют различное происхождение, а также направления и способы расходования финансовых средств.

Рис. 6.1. Источники финансирования здравоохранения в РФ

Однако, к сожалению, приходится констатировать, что средства, выделяемые из бюджетов всех уровней на нужды здравоохранения, остаются крайне недостаточными. С переходом на принципы медицинского страхования и рыночные отношения бюджетные ресурсы перестали быть ведущим источником финансирования организаций здравоохранения, составляя, тем не менее, значительную часть общего объема ассигнований.

Важный источник финансирования здравоохранения — средства обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.

Определенную роль в финансировании здравоохранения играет Фонд социального страхования РФ — специализированное финансово-кредитное учреждение при Правительстве РФ. Основные задачи Фонда социального страхования — обеспечение гарантированных государством пособий по временной нетрудоспособности, беременности и родам, по уходу за ребенком, санаторно-курортному лечению, реализации государственных программ охраны здоровья работающих, национального проекта «Здоровье» и др.

Роль Фонда социального страхования в финансировании мероприятий по охране здоровья населения за годы реформ неоднократно менялась с учетом экономической ситуации в стране. В настоящее время за счет средств социального страхования оплачиваются санаторно-курортное лечение участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции, медицинская реабилитация пострадавших в результате несчастных случаев на производстве, санаторно-курортное лечение детей, долечивание больных, перенесших острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, операции по поводу аортокоронарного шунтирования и других заболеваний в специализированных санаториях (отделениях).

С 2006 г. из средств фонда социального страхования финансируются родовые сертификаты, являющиеся источником дополнительного финансирования акушерской службы, а также углубленные медицинские осмотры работников промышленных предприятий, связанных с вредными условиями труда.

Наряду с ассигнованиями, выделяемыми из бюджетов всех уровней и государственных внебюджетных фондов, бюджетные учреждения здравоохранения имеют дополнительные источники доходов (внебюджетные средства), которые они получают от разных предприятий, организаций, учреждений, граждан за выполнение различных видов медицинских услуг. Привлечение этих источников, как правило, является инициативным делом руководителя организации здравоохранения.

Согласно действующему законодательству, в финансово-хозяйственной деятельности бюджетной организации здравоохранения выделяют четыре вида внебюджетных средств.

1. Средства от оказания платных услуг — основной источник внебюджетных средств бюджетных организаций, включают доходы, получаемые от производства и реализации медицинских товаров и платных медицинских услуг. По этим средствам составляется смета доходов и расходов, которая подписывается руководителем и главным бухгалтером бюджетной организации здравоохранения.

2. Депозитные — денежные средства, поступающие во временное хранение бюджетным учреждениям с обязательством возврата по требованию владельца. К ним относятся залоги (при проведении аукционов), денежные средства больных, находящихся на стационарном лечении в больничных учреждениях, заработная плата работников, находящихся в командировке и т.д.

3. Безвозмездные поступления от физических и юридических лиц, от международных организаций и правительств иностранных государств, в том числе добровольные пожертвования, — к ним относятся денежные средства, получаемые бюджетными учреждениями от предприятий, учреждений и организаций. Например, суммы благотворительной помощи, добровольные пожертвования, стоимость имущества, безвозмездно переданного учреждениям здравоохранения, и др.

4. Средства от иной приносящей доход деятельности — денежные средства, не входящие в предыдущие группы (плата за больничное общежитие, пансионат, оплата за сервисные услуги, не относящиеся к платным медицинским услугам, и др.). В отношении этих видов внебюджетных средств права руководителей бюджетных учреждений ограничены. Так, распорядители бюджетных кредитов не имеют права даже временно использовать денежные средства из сумм по поручениям и депозитов на текущие потребности своего учреждения. Депозитные средства возвращаются по первому требованию владельца.

Государственные и муниципальные медицинские учреждения могут оказывать платные услуги населению при наличии лицензии. При этом медицинские учреждения обязаны обеспечивать соответствие предоставляемых населению платных медицинских услуг (сверх гарантированного объема бесплатной медицинской помощи) требованиям федеральных или региональных медико-экономических стандартов.

Медицинские учреждения обязаны обеспечить граждан бесплатной, доступной и достоверной информацией, включающей в себя сведения о местонахождении учреждения (месте его государственной регистрации), режиме работы, перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости, об условиях предоставления и получения этих услуг, включая сведения о льготах для отдельных категорий граждан, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов.

Предоставление платных медицинских услуг (сверх гарантированного объема бесплатной медицинской помощи) оформляется договором, которым регламентируются условия и сроки их получения, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон. Оплата за медицинские услуги производится в учреждениях банков или в медицинском учреждении. Расчеты с населением за предоставление платных услуг осуществляются медицинскими учреждениями с применением контрольно-кассовых машин, Медицинские учреждения обязаны выдать потребителю кассовый чек или копию соответствующего документа, подтверждающие прием наличных денег.

Пациенты, пользующиеся платными медицинскими услугами (сверх гарантированного объема бесплатной медицинской помощи), вправе требовать предоставления информации о наличии лицензии, сертификатов специалистов, методики расчета стоимости оказанной услуги и т.п.

О.П. Щепин, В.А. Медик